French Morning : Quelle est la philosophie et le principe du système de santé américain ?

Victor Rodwin : Sa philosophie, c’est un système dominé par les employeurs . Presque 60 % de la population est couverte par ce système d’employeur comme les mutuelles en France, avec des couvertures différentes, des primes différentes, des HMO* (Health Maintenance Organisation) différents. A côté , il y un autre système pour les personnes âgées que l’on appelle Medicare qui couvre aussi les personnes gravement handicapées et puis enfin il y a un système pour les très très très pauvres qui est géré conjointement par gouvernement fédéral et les Etats qui s’appelle Medicaid. Enfin, Il faut ajouter un système pour les anciens combattants et les militaires. Globalement la plupart des américains travaillent dans des grandes ou petites entreprises et sont donc couverts.

Quelle est la part des non couverts ?

VR : Cela représente entre 16 et 18 % de la population c’est-à-dire 46 millions d’américains. En général la majorité de cette population travaille, ce ne sont pas des chômeurs, ils sont employés dans des petites entreprises de moins de 12 personnes comme les Mc Do par exemple. Ils n’ont pas de couverture. Cela ne veut pas dire qu’ils meurent dans la rue ou qu’ils ne sont jamais soignés. Pas du tout, ça c’est un mythe français, ces personnes peuvent se rendre dans un réseau d’hôpitaux publics qui existe dans la plupart des villes américaines ou dans des centres pour personnes défavorisées. Ces personnes reçoivent des soins inférieurs à la norme. Le taux de mortalité pour ces populations non couvertes est de 25% supérieur à la population générale. Donc c’est un système assez inégalitaire.

Quels sont pour vous les problèmes que doit affronter le système de santé américain ?

VR : Le premier problème c’est de couvrir toute la population parce que cela n’a aucun sens économique de continuer à ne pas couvrir une certaine partie de la population puisque finalement on paie pour les soigner à l’hôpital tant qu’ils sont vivants. Ils finissent à l’hôpital et ça coûte beaucoup plus cher.

2 ème point, c’est le même problème qu’en France, il faut reformer le système et le moderniser. Aux Etats-Unis et en France, c’est un système anachronique, sans transparence, avec des différences de qualités invraisemblables entre les régions, entre les classes sociales, entre les hôpitaux. La population n’est même pas au courant de ces disparités énormes. Nous avons le meilleur et le pire aux Etats-Unis. Nous avons des hôpitaux extrêmement performants et des hôpitaux moins performants, nous avons des variations énormes, nous avons des HMO, des système de » managed care » qui fonctionnent très bien, comme la Kaiser Permanente http://www.kaiserpermanente.org ou Puget Sound http://www.pugetsoundhealthalliance.org/news/other.html et nous avons des systèmes côtés en bourse très inégaux. Certains fonctionnent bien d’autres sont de vrais scandales en tirant des profits du système sans délivrer les biens nécessaires. Nous avons une concurrence portée beaucoup trop sur la sélection du risque et pas suffisamment sur la qualité des soins. Nous avons une idéologie de concurrence très importante qui n’existe pas en France dans le système de santé.

Justement, comment définiriez-vous les grandes différences entre les systèmes français et américains ?

VR : En France, c’est un système national, assez centralisé, peut être trop centralisé qui couvre toute la population tandis que chez nous nous avons des systèmes avec des bénéfices différents pour différents groupes, différents médicaments remboursés de façon variable s’il on dépend du Medicaid, Medicare ou des assurances privées. Il en existe des centaines et des centaines. Donc il ya une uniformité dans le financement et dans le pratique plus grande en France, mais avec tout de même des variations importantes. Ce qui manque en France c’est la transparence et la connaissance (par le grand public) de ces différences.

Pour vous on peut vivre sans être assuré aux Etats-Unis ?

VR : Il ya très peu de gens très riches qui vivent sans assurance, mais la plupart des personnes qui vivent sans assurance sont des personnes qui travaillent. Ce ne sont pas des chômeurs, mais ils sont pauvres et pourtant, pas suffisamment pour bénéficier du programme Medicaid. Aux Etats-Unis les plus pauvres sont couverts pour tout. Mais ils n’ont pas le meilleur accès aux soins, ils ont accès aux hôpitaux , pour les soins primaires. Pour tout ce qui est préventif ils sont en général très mal pris en charge parce que les taux de remboursement sont moindres que ce que paie le secteur privé.

Avez-vous l’impression que la reforme du système de santé sera l’un des grands débats de la présidentielle américaine de 2008 ?

VR : c’est possible mais nous avons déjà eu ce débat en 1992, à l’époque Clinton, et nous avons déjà échoué dans le défi de mettre en place un système national d’assurance maladie pour tous. L’idée d’Hillary Clinton c’était d’une part de couvrir toute la population et d’autre part de moderniser le système de production de soins, de réduire le rôle de la médecine à l’acte, de mettre les médecins dans des groupes et de faire du « managed care » pour toute la population. C’est une idée qui ne marcherait jamais en France . Ici, pour l’instant nous sommes encore dans un système pluraliste qui fonctionne très bien pour la majorité du pays mais très mal pour les non-assurés. Il ya de plus en plus d’américains qui perdent leur assurance du fait des employeurs. Il ya des pressions comme en 1992 pour reformer le système mais il y a encore une croyance que ce système peut être réparer par des mécanismes de marché . Je pense que c’est une grande illusion.

Que pensez vous de la décision du Massachusett de mettre en place une couverture universelle pour les habitants de cet Etat . C’est comme cela, par des initiatives locales que la couverture va s’étendre progressivement à tous aux USA ?

VR : Non, on n’y arrivera jamais comme cela, ce n’est qu’une loi, il faut encore la mettre en oeuvre et la financer . Donc on est loin de résoudre le problème dans le Massachusetts ou en Californie. Ces 2 Etats sont parmi les plus riches des Etats-Unis, parmi les plus éclairés du pays mais ça ne va pas résoudre le problème de la Géorgie, du Texas, de l’ Alabama. On ne peut pas s’y prendre Etat par Etat, à mon avis. Il y aura des expérimentations intéressantes, c’est la décentralisation, la déconcentration américaine qui sont tout à fait valables mais ça ne va pas résoudre le problème sur le plan national.

Est-ce que selon vous le système français est implantable aux Etats-Unis ?

VR :Non aucun système n’est implantable. Dès que l’on prend un système et que l’on essaie de le mettre dans un autre pays, il y a une procédure de sécrétion d’anticorps qui est énorme et qui rend "l’implantation" impossible . Le but de la comparaison internationale, le but de ce livre c’est plutôt de s’inspirer des idées, de voir ce qui peut marcher, ce qui ne peut pas marcher et d’en tirer certaines leçons. Dans ce sens là, le système français montre qu’il est possible de couvrir tout le monde sans éliminer complètement l’assurance maladie privée. Déjà c’est une leçon importante. Et ce que l’Amérique s’en inspirera ? A voir…

* Les HMO sont un type d’assurance santé particulier. Les assurés paient moins cher, mais ils doivent passer par un médecin référent et les soins sont encadrés par des règles précises, certains traitements jugés inefficaces notamment sont exclus.

Victor Rodwin vient de publier « Universal Health Insurance in France : how sustainable ? », ouvrage collectif.
26 juin 2007