Dits Ecrits Tome III texte n°229

A quel moment a-t-on commencé à considérer l'hôpital comme un instrument thérapeutique, c'est-à-dire comme un instrument d'intervention dans la maladie, comme un instrument capable, par lui-même et par chacun de ses effets, de soigner un malade ?

L'hôpital en tant qu'instrument thérapeutique est en effet un concept relativement moderne, puisqu'il date de la fin du XVIIIe siècle. C'est autour de 1760 qu'est apparue l'idée que l'hôpital pouvait et devait être un instrument destiné à guérir le malade. Cela se produit au travers d'une nouvelle pratique : la visite et l'observation systématique et comparée des hôpitaux.

En Europe, on commence à réaliser une série de voyages d'études.

Parmi ceux-ci, celui de l'Anglais Howard*, qui a parcouru les hôpitaux et les prisons du Continent de 1775 à 1780 ; celui aussi du Français Tenon **, envoyé à la demande de l'Académie des sciences, au moment où se posait le problème de la reconstruction de l'Hôtel-Dieu de Paris.

* Howard (J.), The State of Prisons in England and Wales, Londres, Warrington, 2 vol., 1777-1780 (État des prisons, des hôpitaux et des maisons de force, trad. J. P. Bérenger, Paris, Lagrange, 2 vol., 1788).

** Tenon (J.-R.), Mémoires sur les hôpitaux de Paris, Paris, Royez, 1788.

Ces voyages d'étude présentaient plusieurs caractéristiques :

1) Leur finalité consistait à définir, sur la base d'une enquête, un programme de réforme ou de reconstruction des hôpitaux. Lorsqu'en France l'Académie des sciences a décidé d'envoyer Tenon dans divers pays d'Europe pour enquêter sur la situation des hôpitaux, il écrivit cette phrase qui me paraît très importante : «Ce sont les hôpitaux déjà existants qui doivent permettre d'estimer les mérites et les défauts du nouvel hôpital.»

On considère alors qu'aucune théorie médicale n'est suffisante en elle-même pour définir un programme hospitalier. De plus, aucun plan architectural abstrait n'est en mesure d'offrir la formule du bon hôpital. Il s'agit là en effet d'un problème complexe dont les effets et les conséquences ne sont pas bien connus. L'hôpital agit sur les maladies, il peut parfois les aggraver, les multiplier ou au contraire les atténuer.

Seule une enquête empirique sur ce nouvel objet qu'est l'hôpital, interrogé et isolé d'une manière également nouvelle, pourra donner l'idée d'un programme moderne de construction des hôpitaux. L'hôpital cesse donc d'être une simple figure architecturale et fait dorénavant partie d'un fait médico-hospitalier que l'on doit étudier de la même manière que les climats, les maladies, etc.

2) Ces enquêtes fournissaient peu de détails sur l'aspect externe de l'hôpital et sur la structure générale de l'édifice. Il ne s'agissait pas de descriptions de monuments, comme celles que faisaient les classiques voyageurs des XVIIe et XVIIIe siècles, mais de descriptions fonctionnelles. Howard et Tenon rendaient compte, en effet, du nombre de malades par hôpital, de la relation entre le nombre de patients et le nombre de lits, de l'espace utile de l'institution, de la taille et de la hauteur des salles, de la quantité d'air dont disposait chaque malade et, enfin, du taux de mortalité ou de guérison.

Ils cherchaient également à déterminer les relations qui pouvaient exister entre les phénomènes pathologiques et les conditions propres à chaque établissement. Ainsi, Tenon recherchait dans quelles conditions particulières on soignait le mieux les cas hospitalisés pour blessures et quelles étaient pour les blessés les circonstances les moins favorables. De cette façon, il établissait une corrélation entre le taux croissant de mortalité parmi les blessés et la proximité avec les malades atteints de fièvre maligne, comme on disait alors. Il démontrait également que le taux de mortalité des parturientes augmentait quand on les logeait dans une pièce située au-dessus des blessés.

Tenon étudiait de la même manière les trajets, les déplacements, les mouvements à l'intérieur de l'hôpital, en particulier le parcours qui suivaient le linge propre, les draps, le linge sale, les serviettes utilisées pour soigner les blessés, etc. Il cherchait à déterminer qui transportait ce matériel, où l'apportait-on, où le lavait-on, à qui le distribuait-on. Selon lui, ce parcours expliquait différents faits pathologiques propres aux hôpitaux.

Il analysait également pourquoi la trépanation, qui était l'une des opérations les plus fréquemment pratiquées à cette époque, se déroulait beaucoup mieux à l'hôpital anglais de Bethleem qu'à l'Hôtel-Dieu de Paris. Existait-il des facteurs internes à la structure hospitalière et à la répartition des malades qui expliquaient cette situation ? La question se posait en fonction de la situation des salles, de leur répartition, du transport du linge sale.

3) Les auteurs de ces descriptions fonctionnelles de l'organisation médico-spatiale de l'hôpital n'étaient cependant pas des architectes. Tenon était un médecin, et c'est comme tel que l'Académie des sciences l'a désigné pour visiter les hôpitaux. Si Howard n'était pas médecin, il fut cependant un précurseur des philanthropes et possédait une compétence quasi socio-médicale.

C'est ainsi qu'apparut une nouvelle façon de voir l'hôpital, considéré comme un mécanisme devant soigner et pour cela devant d'abord corriger les effets pathologiques qu'il pouvait produire.

On pourrait alléguer que cela n'est pas nouveau, qu'il y avait longtemps que les hôpitaux se consacraient à soigner les malades ; on pourrait affirmer que ce que l'on découvre au XVIIIe siècle, c'est que les hôpitaux ne guérissent pas autant qu'ils le devraient ; qu'il ne s'agit pas d'autre chose que d'un raffinement des exigences classiques formulées à l'égard de l'instrument hospitalier.

Je voudrais formuler une série d'objections à cette hypothèse. L'hôpital qui fonctionnait en Europe depuis le Moyen Âge n'était en aucune façon un moyen de guérir, ni même n'avait été conçu pour cela. Dans l'histoire des soins apportés au malade en Occident, il y eut en réalité deux catégories distinctes qui ne se superposaient pas, qui se rencontraient souvent, mais qui différaient fondamentalement, à savoir : la médecine et l'hôpital.

L'hôpital comme institution importante et même essentielle pour la vie urbaine de l'Occident depuis le Moyen Âge n'est pas une institution médicale. À cette époque, la médecine n'est pas une profession hospitalière. Il est important de garder à l'esprit cette situation, pour comprendre l'innovation que représente l'introduction au XVIIIe siècle d'une médecine hospitalière ou d'un hôpital médico-thérapeutique. J'essaierai de montrer la différence entre ces deux catégories afin de situer cette innovation.

Avant le XVIIIe siècle, l'hôpital était essentiellement une institution d'assistance aux pauvres. Il était en même temps une institution de séparation et d'exclusion. Le pauvre, en tant que tel, avait besoin d'assistance ; comme malade, il était porteur de maladie qu'il risquait de propager. En résumé, il était dangereux. De là l'existence nécessaire de l'hôpital, tant pour les recueillir que pour protéger les autres du danger qu'ils représentaient. Jusqu'au XVIIIe siècle, le personnage idéal de l'hôpital n'était donc pas le malade, celui qu'il fallait soigner, mais le pauvre, qui était déjà moribond. Il s'agit ici d'une personne qui nécessite une assistance matérielle et spirituelle, qui a besoin de recevoir les ultimes secours et les derniers sacrements. C'était là la fonction essentielle de l'hôpital.

On disait alors -et avec raison -que l'hôpital était un lieu où l'on venait mourir. Le personnel hospitalier ne s'efforçait pas de soigner le malade, mais bien différemment d'obtenir son salut. C'était un personnel caritatif (composé de religieux ou de laïques) qui travaillait à l'hôpital pour faire oeuvre de miséricorde et s'assurer ainsi de son salut futur. Par conséquent, l'institution servait à sauver l'âme du pauvre au moment de la mort ainsi que celle du personnel qui le prenait en charge. Il exerçait une fonction de transition de la vie vers la mort, de salut spirituel beaucoup plus qu'une fonction matérielle, tout en séparant les individus dangereux du reste de la population.

Pour étudier la signification générale de l'hôpital au Moyen Âge et pendant la Renaissance, il faut lire Le Livre de vie active de l'Hôtel-Dieu * écrit par un parlementaire, qui fut administrateur de l'Hôtel-Dieu, dans une langue pleine de métaphores - une espèce de Roman de la rose de l'hospitalisation -, mais qui reflète parfaitement le mélange des fonctions d'assistance et de conversion spirituelle qui incombaient alors à l'hôpital.

* Maître Jehan Henri (chantre de Notre-Dame et président de la Chambre des enquêtes au Parement), Le Livre de vie active des religieuses de l'Hôtel-Dieu de Paris, Paris, 1480.

C'étaient là les caractéristiques de l'hôpital jusqu'aux débuts du XVIIIe siècle. L'Hôpital général, lieu d'internement où se côtoyaient et se mêlaient malades, fous, prostituées, etc., est encore au milieu du XVIIe siècle une sorte d'instrument mixte d'exclusion, d'assistance et de conversion spirituelle qui ignore la fonction médicale.

Pour ce qui concerne la pratique médicale, aucun des éléments qui l'intégraient et lui servaient de justification scientifique ne la prédestinaient à être une médecine hospitalière. La médecine médiévale, et celle encore des XVIIe et XVIIIe siècles, était profondément individualiste, individualiste pour le médecin à qui on reconnaissait cette condition après une initiation assurée par la corporation médicale elle-même. Elle comprenait une maîtrise des textes et la transmission de formules plus ou moins secrètes. L'expérience hospitalière ne faisait pas partie de la formation rituelle du médecin.

L'intervention du médecin dans la maladie tournait autour du concept de crise. Le médecin devait observer le malade et la maladie dès l'apparition des premiers symptômes pour déterminer le moment auquel devait se produire la crise. La crise représentait l'instant pendant lequel s'affrontaient dans le malade sa nature saine et le mal qui le frappait. Dans cette lutte entre la nature et la maladie, le médecin devait observer les signes, prévoir l'évolution et favoriser, dans la mesure du possible, le triomphe de la santé et de la nature sur la maladie. Dans la cure, la nature, la maladie et le médecin entraient en jeu. Dans cette lutte, le médecin remplissait une fonction de prédiction, d'arbitre et d'allié de la nature contre la maladie. Cette espèce de bataille dont la cure prenait la forme ne pouvait que se dérouler à travers une relation individuelle entre le médecin et le malade. L'idée d'une vaste série d'observations, recueillies au sein d'un hôpital, qui aurait permis de relever les caractéristiques générales d'une maladie et ses éléments particuliers, etc., ne faisait pas partie de la pratique médicale.

Ainsi, rien dans la pratique médicale de cette époque ne permettait l'organisation des connaissances hospitalières. L'organisation de l'hôpital ne permettait pas non plus l'intervention de la médecine. En conséquence, jusqu'au milieu du XVIIIe siècle, l'hôpital et la médecine resteront deux domaines séparés. Mais comment s'est produite la transformation, c'est-à-dire comment s'est «médicalisé»l'hôpital et comment est-on parvenu à la médecine hospitalière ?

Le facteur principal de la transformation n'a pas été la recherche d'une action positive de l'hôpital sur le malade ou la maladie, mais simplement l'annulation des effets négatifs de l'hôpital. Il ne s'agissait pas en premier lieu de médicaliser l'hôpital, mais de le purifier de ses effets nocifs, du désordre qu'il occasionnait. Dans ce cas, on entend par désordre les maladies que cette institution pouvait engendrer chez les personnes internées et propager dans la ville où elle se trouvait. C'est ainsi que l'hôpital était un foyer perpétuel de désordre économique et social.

Cette hypothèse d'une «médicalisation» de l'hôpital par l'élimination du désordre qu'il produisait est confirmée par le fait que la première grande organisation hospitalière de l'Europe est apparue au XVIIe siècle, essentiellement dans les hôpitaux maritimes et militaires. Le point de départ de la réforme hospitalière n'a pas été l'hôpital civil, mais l'hôpital maritime qui était un lieu de désordre économique. En effet, c'est à partir de lui que s'organisait le trafic de marchandises, d'objets précieux et autres matières rares provenant des colonies. Le trafiquant feignant d'être malade était conduit à l'hôpital dès son débarquement. Là, il dissimulait les objets qu'il soustrayait ainsi au contrôle économique de la douane. Les grands hôpitaux maritimes de Londres, de Marseille ou de La Rochelle devenaient ainsi le lieu d'un vaste trafic contre lequel protestaient les autorités fiscales.

Ainsi donc, le premier règlement hospitalier qui apparaît au XVIIe siècle se rapporte à l'inspection des coffres que les marins, les médecins et les apothicaires conservaient dans les hôpitaux. À partir de ce moment, on pouvait inspecter les coffres et enregistrer leur contenu. Si l'on y trouvait des marchandises destinées à la contrebande, les propriétaires étaient aussitôt punis. Ainsi apparaît dans ce règlement une première enquête économique.

Par ailleurs, un autre problème apparaît dans ces hôpitaux maritimes et militaires : celui de la quarantaine, c'est-à-dire celui des maladies épidémiques que pouvaient apporter les personnes qui débarquaient. Les lazarets établis, par exemple, à Marseille et à La Rochelle constituent une sorte d'hôpital parfait. Mais il s'agit essentiellement d'un type d'hospitalisation qui ne conçoit pas l'hôpital comme un instrument de cure, mais plutôt comme un moyen d'empêcher l'apparition d'un foyer de désordre économique et médical.

Si les hôpitaux maritimes et militaires devinrent des modèles de la réorganisation hospitalière, c'est donc parce que, avec le mercantilisme, les réglementations économiques se firent plus strictes. Mais c'est aussi parce que la valeur de l'homme augmentait chaque fois davantage. C'est en effet précisément à cette époque que la formation de l'individu, sa capacité, ses aptitudes, commençaient à avoir un prix pour la société.

Considérons l'exemple de l'armée. Jusqu'à la seconde moitié du XVIIe siècle, il n'y avait aucune difficulté pour recruter des soldats. Il suffisait de posséder quelques moyens financiers. Il y avait dans l'Europe entière des chômeurs, des vagabonds, des misérables disposés à s'enrôler dans l'armée de n'importe quelle puissance, nationale ou religieuse. À la fin du XVIIe siècle, l'introduction du fusil rend l'armée beaucoup plus technique, beaucoup plus subtile et coûteuse. Pour apprendre à manier un fusil, il faut un apprentissage, des manoeuvres, des instructions. C'est ainsi que le prix d'un soldat excède celui d'un simple travailleur et que le coût de l'armée se transforme en un poste budgétaire important pour tous les pays. Aussi, lorsqu'un soldat est formé, on ne peut le laisser mourir. S'il meurt, ce doit être dans une bataille, en tant que soldat, et non pas à cause d'une maladie. Il ne faut pas oublier qu'au XVIIe siècle le taux de mortalité des soldats était très élevé. À titre d'exemple, une armée autrichienne qui partit de Vienne en direction de l'Italie perdit cinq sixièmes de ses hommes avant de parvenir sur les lieux du combat. Ces pertes causées par les maladies, les épidémies et les désertions constituaient un phénomène relativement courant.

A partir de cette transformation technique de l'armée, l'hôpital militaire devient un problème technique et militaire important : 1) il fallait surveiller les hommes dans l'hôpital militaire pour éviter qu'ils ne désertent puisqu'ils avaient été formés à un coût élevé ; 2) il fallait les soigner pour qu'ils ne meurent pas de maladie ; 3) il fallait enfin éviter qu'une fois rétablis, ils ne feignent pas la maladie pour demeurer en chambre, etc.

En conséquence, une réorganisation administrative et politique est apparue : un nouveau contrôle par l'autorité dans l'enceinte de l'hôpital militaire. Il en advint de même avec l'hôpital maritime à partir du moment où la technique maritime devint plus complexe et où, là encore, on ne pouvait se résoudre à perdre une personne formée à un coût élevé.

Comment s'est réalisée cette réorganisation de l'hôpital ? Le réaménagement des hôpitaux maritimes et militaires n'est pas fondé sur une technique médicale mais essentiellement sur une technologie que l'on pourrait qualifier de politique, à savoir la discipline.

La discipline est une technique d'exercice du pouvoir qui n'a pas été, à proprement parler, inventée mais plutôt élaborée au cours du XVIIIe siècle. En effet, elle existait déjà tout au long de l'histoire, ainsi au Moyen Âge et même dans l'Antiquité. À ce titre, les monastères constituent un exemple de lieu du pouvoir au sein desquels régnait un système disciplinaire. L'esclavage et les grandes compagnies esclavagistes existant dans les colonies espagnoles, anglaises, françaises, hollandaises, etc., étaient également des modèles de mécanismes disciplinaires. Nous pourrions remonter à la légion romaine, nous y trouverions de la même façon un exemple de discipline.

Ainsi, les mécanismes disciplinaires datent des temps anciens, mais ils apparaissent isolés, fragmentés jusqu'aux XVIIe et XVIIIe siècles, lorsque le pouvoir disciplinaire se perfectionne en devenant une nouvelle technique de gestion de l'homme. On parle fréquemment des inventions techniques du XVIIe siècle -la technologie chimique, la métallurgie, etc. -, mais l'on ne mentionne pas l'invention technique de cette nouvelle manière de gouverner l'homme, de contrôler ses multiples aspects, de les utiliser au maximum et d'améliorer le produit utile de son travail, de ses activités grâce à un système de pouvoir qui permet de les contrôler. Dans les grandes fabriques qui commencent à apparaître, dans l'armée, dans les écoles, quand on observe dans toute l'Europe les grands progrès de l'alphabétisation apparaissent ces nouvelles techniques de pouvoir qui constituent les grandes inventions du XVIIe siècle.

A partir des exemples de l'école et de l'armée, que voit-on surgir à cette époque ?

1) Un art de répartition spatiale des individus. Dans l'armée du XVIIe siècle, les individus sont entassés, ils forment un conglomérat, avec les plus forts et les plus capables devant et ceux qui ne savent pas lutter, ceux qui sont lâches et menacent de prendre la fuite sur les flancs ou bien au milieu. La force d'un corps militaire résidait alors dans l'effet de densité de cette masse humaine.

Au XVIIIe siècle, au contraire, à partir du moment où le soldat reçoit un fusil, il est nécessaire d'étudier la distribution des individus afin de les placer convenablement là où leur efficacité pourra atteindre son maximum. La discipline militaire commence à partir du moment où l'on enseigne au soldat à se placer, à se déplacer, à être là où il faut être.

De la même façon, dans les écoles du XVIIe siècle, les élèves sont entassés. Le maître appelait l'un d'eux et, pendant quelques minutes, lui dispensait un cours, puis le renvoyait à sa place pour en appeler un autre, et ainsi de suite. L'enseignement collectif offert à tous les élèves et simultanément supposait une distribution spatiale de la classe.

La discipline est avant tout une analyse de l'espace ; c'est l'individualisation par l'espace, le placement des corps dans un espace individualisé qui permet la classification et les combinaisons.

2) La discipline n'exerce pas son contrôle sur le résultat d'une action, mais sur son développement. Dans les fabriques de type corporatif du XVIIe siècle, ce que l'on exigeait de l'ouvrier ou du maître, c'était la fabrication d'un produit possédant des qualités particulières. La manière de les fabriquer dépendait de ce qui se transmettait d'une génération à l'autre. Le contrôle n'affectait pas le mode de production. De la même manière, on apprenait à un soldat comment se battre, à être plus fort que l'adversaire dans la lutte individuelle ou sur un champ de bataille.

A partir du XVIIIe siècle s'est développé un art du corps humain. On commence par observer les mouvements exécutés, par déterminer quels sont les plus efficaces, les plus rapides et les mieux ajustés. C'est ainsi qu'apparaît dans les fabriques le fameux et sinistre personnage du contremaître, chargé d'observer non pas si l'on fait le travail, mais de quelle manière on pourrait le faire plus rapidement et avec des mouvements mieux adaptés. Dans l'armée apparaît le sous-officier et avec lui les exercices, les manoeuvres et la décomposition des mouvements dans le temps. Le fameux règlement de l'infanterie, qui assure les victoires de Frédéric de Prusse, comprend une série de mécanismes de direction des mouvements du corps.

3) La discipline est une technique de pouvoir qui implique une surveillance constante et perpétuelle des individus. Il ne suffit pas de les observer de temps à autre ou de voir si ce qu'ils font correspond aux règles. Il faut les surveiller sans cesse pour que se réalise l'activité, il faut les soumettre à une pyramide permanente de surveillance. C'est ainsi qu'apparurent dans l'armée une série continue de grades qui vont du général en chef jusqu'au simple soldat, de même qu'un système d'inspection, de revues, de parades, de défilés, etc., qui permet d'observer en permanence chaque individu.

4) La discipline suppose un registre permanent : annotations sur l'individu, relation des événements, élément disciplinaire, communication des informations vers les échelons supérieurs pour faire en sorte qu'aucun détail n'échappe au sommet de la hiérarchie.

Dans le système classique, l'exercice du pouvoir était confus, global et discontinu. Il s'agissait du pouvoir souverain sur des groupes intégrés par familles, cités, paroisses, c'est-à-dire par unités globales. Il ne s'agissait pas d'un pouvoir agissant continuellement sur l'individu.

La discipline est l'ensemble des techniques en vertu desquelles les systèmes de pouvoir ont pour objectif et résultat la singularisation des individus. C'est le pouvoir de l'individualisation dont l'instrument fondamental réside dans l'examen. L'examen, c'est la surveillance permanente, classificatrice, qui permet de répartir les individus, de les juger, de les évaluer, de les localiser et, ainsi, de les utiliser au maximum. À travers l'examen, l'individualité devient un élément pour l'exercice du pouvoir.

L'introduction de mécanismes disciplinaires dans l'espace désordonné de l'hôpital allait permettre sa médicalisation. Tout ce qui vient d'être exposé explique pourquoi l'hôpital s'est discipliné : les raisons économiques, la valeur attribuée à l'individu, le désir d'éviter la propagation des épidémies expliquent le contrôle disciplinaire auquel sont soumis les hôpitaux. Mais si cette discipline acquiert un caractère médical, si ce pouvoir disciplinaire est confié au médecin, on le doit à une transformation du savoir médical. Il faut attribuer la formation d'une médecine hospitalière, d'une part, à l'introduction de la discipline dans l'espace hospitalier et, d'autre part, à la transformation que connaît à cette époque la pratique de la médecine.

Dans le système épistémique ou épistémologique du XVIIIe siècle, le grand modèle d'intelligibilité des maladies est la botanique, c'est la classification de Linné. Elle implique la nécessité de penser les maladies comme un phénomène naturel. Comme pour les plantes, il y a, dans les maladies, des espèces différentes, des caractéristiques observables, des types d'évolution. La maladie, c'est la nature, mais une nature due à l'action particulière du milieu sur l'individu. Lorsque la personne saine est soumise à certaines actions du milieu, elle sert de point d'appui à la maladie, phénomène limite de la nature. L'eau, l'air, l'alimentation, le régime général constituent les bases sur lesquelles se développent dans un individu les différents types de maladies.

Dans cette perspective, la cure est conduite par une intervention médicale qui ne vise pas à atteindre la maladie proprement dite, comme dans la médecine de la crise, mais, presque en marge de la maladie et de l'organisme, qui s'oriente vers le milieu ambiant : l'air, l'eau, la température, le régime, l'alimentation, etc. C'est une médecine du milieu qui se constitue dans la mesure où la maladie est considérée comme un phénomène naturel obéissant à des lois naturelles.

Aussi est-ce dans l'articulation de ces deux processus, c'est-à-dire le déplacement de l'intervention médicale et l'application de la discipline à l'espace hospitalier, que se rencontre l'origine de l'hôpital médical. Ces deux phénomènes, d'origine différente, allaient pouvoir s'articuler grâce à l'introduction d'une discipline hospitalière dont la fonction consistait à garantir les enquêtes, la surveillance, l'application de la discipline dans le monde désordonné des malades et de la maladie, et, enfin, à transformer l'état du milieu enveloppant les malades. De même ceux-ci furent individualisés et répartis dans un espace où l'on pouvait les surveiller et noter les événements qui avaient lieu ; on modifia également l'air qu'ils respiraient, la température ambiante, l'eau potable, le régime, de manière que le nouveau visage de l'hôpital qu'imposait l'introduction de la discipline ait une fonction thérapeutique.

Si l'on admet l'hypothèse que l'hôpital est né des techniques du pouvoir disciplinaire et de la médecine d'intervention sur le milieu, on comprendra les différentes caractéristiques que possède cette institution.

1) La localisation de l'hôpital et la distribution interne de l'espace. La question de l'hôpital à la fin du XVIIIe siècle est fondamentalement une question d'espace. En premier lieu, il s'agit de savoir où se situera l'hôpital pour qu'il cesse d'être un lieu sombre, obscur et confus, situé en plein coeur de la ville, dans lequel aboutissaient les hommes à l'heure de la mort et propageant dangereusement miasmes, air contaminé, eau sale, etc. Il faut que le lieu où se situera l'hôpital se conforme au contrôle sanitaire de la ville. La localisation de l'hôpital devait être déterminée à partir d'une médecine de l'espace urbain.

En second lieu, il fallait aussi calculer la distribution interne de l'espace dans l'hôpital en fonction de certains critères : si l'on était convaincu qu'une action exercée sur le milieu guérissait les malades, alors il fallait créer autour de chaque malade un petit espace individualisé, spécifique, modifiable selon le patient, la maladie et son évolution. Il était nécessaire d'obtenir une autonomie fonctionnelle et médicale de l'espace de survie du malade. Il s'établit de cette manière le principe selon lequelles lits ne doivent pas être occupés par plus d'un patient. C'est ainsi que fut supprimé le lit dortoir dans lequel pouvaient s'entasser parfois jusqu'à six personnes.

Il faudra également créer autour du malade un milieu modifiable permettant d'augmenter la température, de rafraîchir l'air, de le diriger vers un seul malade, etc. À partir de là se développent des recherches sur l'individualisation de l'espace de vie et la respiration des malades, y compris dans les salles collectives. Ainsi, par exemple, on formula le projet d'isoler le lit de chaque malade à l'aide de draps placés sur les côtés et au-dessus afin de permettre la circulation de l'air tout en bloquant la propagation des miasmes.

Tout cela nous montre comment, dans une structure particulière, l'hôpital constitue un moyen d'intervention sur le malade. L'architecture hospitalière doit être le facteur et l'instrument de la cure hospitalière. L'hôpital où les malades se rendaient pour mourir devait cesser d'exister. L'architecture hospitalière devient un instrument de cure, au même titre qu'un régime alimentaire, une saignée ou une quelconque action médicale. L'espace hospitalier s'est médicalisé dans sa fonction et dans ses effets. C'est là la première caractéristique de la transformation de l'hôpital à la fin du XVIIIe siècle.

2) Transformation du système de pouvoir au sein de l'hôpital. Jusqu'au milieu du XVIIIe siècle, c'est le personnel religieux, rarement laïque, qui exerce le pouvoir. Il est chargé de la vie quotidienne de l'hôpital, du salut et de l'alimentation des personnes internées. On appelait le médecin pour s'occuper des malades les plus gravement atteints. Moins qu'une action réelle, il s'agissait en fait d'une garantie, d'une simple justification. La visite médicale était un rituel très irrégulier. En principe, elle avait lieu une fois par jour et pour des centaines de malades. En outre, le médecin dépendait administrativement du personnel religieux qui avait le pouvoir de le congédier.

A partir du moment où l'hôpital est conçu comme un instrument de cure et que la distribution de l'espace devient un moyen thérapeutique, le médecin assume la responsabilité principale de l'organisation hospitalière. C'est lui que l'on consulte pour déterminer comment construire et organiser un hôpital ; c'est pour cette raison que Tenon réalisa l'enquête déjà citée. Dès lors est prohibée la forme du cloître, de la communauté religieuse, que l'on avait utilisée jusque-là pour organiser l'hôpital. De plus, si le régime alimentaire, l'aération, etc., deviennent des instruments de la cure, en contrôlant le régime du malade, le médecin devient chargé, jusqu'à un certain point, du fonctionnement économique de l'hôpital, qui, jusque-là, était un privilège des ordres religieux.

En même temps, la présence du médecin dans l'hôpital se réaffirme et s'intensifie. Le nombre des visites augmente à un rythme croissant tout au long du XVIIIe siècle. En 1680, à l'Hôtel-Dieu de Paris, le médecin passait une fois par jour ; bien différemment, au XVIIIe siècle, divers règlements furent établis pour spécifier successivement que l'on devait effectuer des visites nocturnes pour les plus gravement malades ; que chaque visite devait durer deux heures ; et, pour finir, autour de 1770, qu'un médecin devait résider à l'intérieur de l'hôpital afin d'être en mesure d'intervenir à n'importe quelle heure du jour et de la nuit si cela s'avérait nécessaire.

Ainsi est apparu le personnage du médecin d'hôpital qui n'existait pas auparavant. Jusqu'au XVIIIe siècle, les grands médecins ne venaient pas de l'hôpital. Ils étaient des médecins consultants ayant acquis du prestige grâce à un certain nombre de guérisons spectaculaires. Le médecin auquel avaient recours les communautés religieuses pour les visites à l'hôpital était le plus souvent le pire de la profession. Le grand médecin d'hôpital, d'autant plus compétent qu'était grande son expérience dans ces institutions, est une invention du XVIIIe siècle. Tenon, par exemple, fut médecin d'hôpital ; de même, le travail que Pinel réalisa à Bicêtre fut possible grâce à l'expérience acquise en milieu hospitalier.

Cette inversion de l'ordre hiérarchique dans l'hôpital avec l'exercice du pouvoir par le médecin se reflète dans le rituel de la visite : le défilé quasi religieux, conduit par le médecin, de toute la hiérarchie de l'hôpital : assistants, élèves, infirmières, etc., se présentant devant le lit de chaque malade. Ce rituel codifié de la visite, qui désigne le lieu du pouvoir médical, se retrouve dans les règlements hospitaliers du XVIIIe siècle. Ils indiquent où doit se placer chaque personne, ils précisent que le passage du médecin doit être annoncé par une clochette, que l'infirmière doit se trouver près de la porte avec un cahier dans la main et accompagner le médecin lorsqu'il rentre dans la salle, etc.

3) Organisation d'un système de registres permanent et complet, dans la mesure du possible, afin de consigner tout ce qui se passe. En premier lieu, considérons les méthodes d'identification du malade. On attachait à son poignet un bracelet qui permettait de le distinguer lorsqu'il vivait, mais aussi s'il venait à mourir. Sur la partie supérieure du lit, on plaçait une fiche mentionnant son nom et la maladie dont il souffrait. De même, on commence à utiliser une série de registres qui réunissent et transmettent l'information : le registre général des entrées et sorties dans lequel on inscrivait le nom du malade, le diagnostic du médecin qui l'accueillait, la salle dans laquelle il se trouvait et, pour finir, s'il avait péri ou si, au contraire, on l'avait guéri ; le registre de chaque salle, préparé par l'infirmière en chef ; le registre de la phamarcie dans lequel figuraient les ordonnances ; le registre des directives que le médecin formulait au cours de la visite, concernant les ordonnances, le traitement prescrit, le diagnostic, etc.

A la fin s'est imposée l'obligation pour les médecins de confronter leurs expériences à leurs registres -au moins une fois par mois, ainsi que le précisait le règlement de l'Hôtel-Dieu en 1785 -, afin de noter les différents traitements administrés, ceux qui ont donné des résultats satisfaisants, les médecins qui ont obtenu le plus grand nombre de succès, si les maladies épidémiques passaient d'une salle à une autre, etc. De cette manière se forme une collection de documents à l'intérieur de l'hôpital. Ainsi, celui-ci constitue non seulement un lieu de cure, mais aussi un lieu de production du savoir médical. Le savoir médical qui, jusqu'au XVIIIe siècle, était localisé dans les livres, dans une espèce de jurisprudence médicale concentrée dans les grands traités classiques de la médecine, commence à occuper un lieu qui n'est pas le texte, mais l'hôpital. Il ne s'agit plus de ce qui est écrit ou imprimé, mais de ce que l'on recueille tous les jours dans la tradition vivante, active et actuelle que représente l'hôpital.

C'est de cette manière que s'est affirmée, au cours de la période 1780-1790, la formation normative du médecin hospitalier. Cette institution, en plus d'être un lieu de cure, est aussi un lieu de formation médicale. La clinique apparaît comme une dimension essentielle de l'hôpital. J'entends ici par «clinique» l'organisation de l'hôpital comme lieu de formation et de transmission du savoir. En outre, avec l'introduction de la discipline de l'espace hospitalier qui permet de soigner comme d'accumuler des connaissances et de former -la médecine offre, comme objet d'observation, un champ très vaste, limité d'un côté par l'individu lui-même et, de l'autre, par la population tout entière.

Avec l'application de la discipline à l'espace hospitalier et par le fait qu'il est possible d'isoler chaque individu, de l'installer dans un lit, de lui prescrire un régime, etc., on est conduit vers une médecine individualisante. En effet, c'est bien l'individu qui sera observé, surveillé, connu et soigné. L'individu émerge donc comme objet du savoir et de la pratique médicale.

En même temps, par le système de l'espace hospitalier discipliné, on peut observer un grand nombre d'individus. Les registres tenus quotidiennement, lorsqu'ils sont comparés à ceux des autres hôpitaux ou à ceux des autres régions, permettent d'étudier les phénomènes pathologiques communs à toute la population.

Grâce à la technologie hospitalière, l'individu et la population se présentent simultanément comme des objets du savoir et de l'intervention médicale. La redistribution de ces deux médecines sera un phénomène propre au XIXe siècle. La médecine qui se forme au cours du XVIIIe siècle est à la fois une médecine de l'individu et de la population.