Réédition de l'ouvrage paru en France en 1976 (voir supra n°168). Le texte de M. Foucault comporte ici de nouvelles pages.

=> La politique de la santé au XVIIIe siècle Michel Foucault Dits Ecrits Tome III n°168 http://1libertaire.free.fr/MFoucault443.html

Une médecine privée, «libérale», sollicitée par l'initiative individuelle, et soumise aux mécanismes de l'offre et de la demande ; à côté, en face peut-être, une gestion de la médecine décidée par les autorités, appuyée sur un appareil administratif, encadrée par des structures législatives strictes, et s'adressant à la collectivité tout entière.

Est-il fécond de marquer une nette opposition et de chercher, entre ces deux types de médecine, celui qui fut premier et dont l'autre dériverait ? Faut-il supposer, à l'origine de la médecine occidentale, une pratique de caractère collectif que des formes de rapports individuels auraient peu à peu dissociée ? Ou doit-on imaginer que la médecine moderne s'est développée d'abord dans des relations singulières (rapports de clientèle et relations cliniques) avant qu'une série de corrections et d'ajustements l'ait intégrée à une politique et à une gestion d'ensemble ?

Poser le problème de cette manière suppose un découpage un peu fictif. La maladie, la façon dont le malade l'éprouve et l'exprime, ce qui pour lui et pour les autres la sépare de la santé, les signes qu'on lui reconnaît, les comportements qu'elle induit renvoient, dans toutes les sociétés, à des systèmes collectifs ; mieux : l'intervention du médecin, la forme de son action, jusqu'au secret de ses remèdes et à leur efficacité, constituent, au moins en partie, une réponse de groupe à cet événement de la maladie qui est toujours plus qu'un malheur ou une souffrance individuels. La médecine «privée» est un mode de réaction collectif à la maladie.

La question n'est donc pas d'antériorité ; l'important, c'est plutôt la manière spécifique dont, à un moment donné et dans une société définie, l'interaction individuelle entre médecin et malade s'articule sur l'intervention collective à l'égard de la maladie en général ou de tel malade en particulier. L'histoire de la «profession» médicale, ou plus exactement des différentes formes de «professionnalisation» du médecin, s'est révélée, pour analyser ces apports, un bon angle d'attaque.

Dans cette histoire, le XVIIIe siècle marque un moment important. Quantitativement, ce fut la multiplication des médecins, la fondation de nouveaux hôpitaux, l'ouverture de dispensaires et, d'une façon générale, une consommation de soins accrue dans toutes les classes de la société. Qualitativement, c'est une formation plus standardisée des médecins, c'est un lien un peu mieux marqué entre leurs pratiques et le développement des connaissances médicales, c'est une confiance un peu plus grande accordée à leur savoir et à leur efficacité ; c'est donc aussi une diminution relative de la valeur qu'on prête aux «cures» traditionnelles. Le médecin se détache un peu plus nettement des autres donneurs de soins ; et il commence à occuper dans le corps social une place plus étendue et plus valorisée.

Processus lents, dont aucun n'est décisif ni absolument nouveau. Mais peut-être ce qui caractériserait les années 1720-1800, c'est que la professionnalisation du médecin se fait sur fond d'une «politique de santé». Parmi les autres réactions collectives, et plus ou moins concertées, que suscite la maladie - comme par exemple la lutte contre les épidémies - une «politique de santé» se distingue de plusieurs façons ; elle suppose :

1) Un certain déplacement, ou du moins un élargissement de l'objectif : il ne s'agit plus seulement de supprimer la maladie là où elle apparaît, mais de la prévenir ; mieux, de prévenir, dans la mesure du possible, toute maladie quelle qu'elle soit.

2) Un dédoublement de la notion de santé : son sens normatif traditionnel (qui l'oppose à la maladie) se double d'une signification descriptive ; la santé est alors le résultat observable d'un ensemble de données (fréquence des maladies, gravité et longueur de chacune, résistance aux facteurs qui peuvent la produire).

3) La détermination de variables caractéristiques d'un groupe ou d'une collectivité : taux de mortalité, durée moyenne de vie, espérance de vie pour chaque tranche d'âge, forme épidémique ou endémique des affections caractérisant la santé d'une population.

4) Le développement de types d'intervention qui ne sont ni thérapeutiques ni même médicaux au sens strict, puisqu'ils concernent les conditions et les modes de vie, l'alimentation, l'habitat, le milieu, la manière d'élever les enfants, etc.

5) Enfin, une intégration au moins partielle de la pratique médicale à une gestion économique et politique, qui vise à rationaliser la société. La médecine n'est plus simplement une technique importante dans cette vie et cette mort des individus auxquelles les collectivités ne sont jamais indifférentes ; elle devient, dans le cadre de décisions d'ensemble, un élément essentiel pour le maintien et le développement de la collectivité.

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La politique de la santé se caractérise d'abord par le fait que la médecine, comme charge collective, commence à s'affranchir partiellement des techniques de l'assistance. Schématiquement, on peut dire que la prise en charge de la maladie par la communauté s'était faite toujours à travers l'assistance aux pauvres. Il y a des exceptions, bien sûr : les règlements à appliquer en temps d'épidémie, les mesures qu'on prenait dans les villes pestiférées, les quarantaines qui étaient imposées dans certains grands ports constituaient des formes de médicalisations autoritaires qui n'étaient pas organiquement liées aux nécessités de l'assistance. Mais hors de ces cas limites, la médecine entendue et exercée comme «service» n'était jamais que l'une des composantes des «secours». Elle s'adressait à la catégorie si importante, malgré l'indécision de ses frontières, des «pauvres malades». Économiquement, cette médecine-service était pour l'essentiel assurée par des fondations de charité. Institutionnellement, elle était exercée dans le cadre d'organisations (religieuses ou laïques) qui se proposaient des fins multiples : distribution de nourriture et de vêtements, entretien des enfants abandonnés, dernier abri donné aux vieillards et aux impotents, éducation élémentaire et prosélytisme moral, ouverture d'ateliers et d'ouvroirs, éventuellement surveillance et sanctions des éléments «instables» ou «troubles» (les bureaux des hôpitaux avaient, dans les villes, juridiction sur les vagabonds et les mendiants ; les bureaux de paroisse et les sociétés de charité se donnaient aussi, et très explicitement, un rôle de dénonciation des «mauvais sujets»). Du point de vue technique, la part prise par la thérapeutique dans le fonctionnement des hôpitaux à l'âge classique était limitée par rapport à l'aide rudimentaire indispensable à la survie. Dans la figure du «pauvre nécessiteux», qui mérite l'hospitalisation, la maladie n'était que l'un des éléments dans un ensemble qui comprenait aussi bien l'infirmité, l'âge, l'impossibilité de trouver du travail, la faim. La série maladie-services médicaux-thérapeutique occupe une place limitée dans la politique et l'économie complexe des «secours».

Ces procédures mixtes et polyvalentes de l'assistance sont critiquées sévèrement au cours du XVIIIe siècle. Leur démantèlement est exigé à partir d'un réexamen général du mode d'investissement : les «fondations», en effet, immobilisent des sommes importantes dont les revenus servent non à donner du travail à ceux qui chôment, mais à entretenir ceux qui veulent rester oisifs ; la charité distribue de l'argent, selon un arbitraire qui ne tient compte aucunement des rationalités économiques. Les secours ne doivent pas être le résultat d'un devoir moral, d'une obligation globale du plus riche envers le plus pauvre. Ils doivent faire l'objet d'un calcul soigneux. Ce qui implique un quadrillage plus serré de la population, et des distinctions qu'on essaie d'établir entre les différentes catégories de malheureux auxquels s'adressait confusément la charité : dans la lente atténuation des statuts traditionnels, le «pauvre» est l'un des premiers à s'effacer et à faire place à toute une série de distinctions fonctionnelles (les bons et les mauvais pauvres, les oisifs volontaires et les chômeurs involontaires ; ceux qui peuvent faire un certain travail et ceux qui ne le peuvent pas). Une analyse de l'oisiveté, avec ses conditions et ses effets, tend à se substituer à la sacralisation un peu globale du «pauvre». Cette analyse, dans la pratique, se propose au mieux de rendre la pauvreté utile en la fixant sur l'appareil de production, au pis d'alléger le plus possible le poids qu'elle fait peser sur le reste de la société : comment mettre au travail les pauvres «valides», comment les transformer en main-d'oeuvre utile ? Mais aussi comment assurer l'autofinancement par les moins riches de leur propre maladie et de leur incapacité transitoire ou définitive de travailler ? Ou encore comment rendre rentables à court et à long termes les dépenses qu'on engage pour l'instruction des enfants abandonnés et pour les orphelins ? Dans cette décomposition utilitaire de la pauvreté commence à apparaître le problème spécifique de la maladie dans son rapport avec les impératifs de travail et la nécessité de la production.

L'apparition d'une politique de santé doit être rapportée aussi à un processus beaucoup plus général : celui qui a fait du «bien-être» de la société l'un des objectifs essentiels du pouvoir politique : «Le sens commun nous enseigne que les gouvernements n'ont pas été établis pour l'avantage, le profit, le plaisir ou la gloire de celui ou de ceux qui gouvernent, mais pour le bien et le bonheur de toute la société... Un roi légitime est celui qui a pour but le bien public 1.» Idée traditionnelle sans aucun doute, mais qui prend entre le XVIIe et le XVIIIe siècle un sens beaucoup plus dense et beaucoup plus précis que par le passé. On ne pense plus seulement à cette forme de bonheur, de tranquillité et de justice qui se font jour dans l'histoire humaine lorsqu'on en a éliminé la guerre, les désordres, l'iniquité des lois et des juges, les famines et les exactions. Le «bien public» se réfère, de façon positive, à tout un champ matériel complexe où entrent en jeu les ressources naturelles, les produits du travail, leur circulation, l'ampleur du commerce, mais aussi l'aménagement des villes et des routes, les conditions de vie (habitat, alimentation, etc.), le nombre des habitants, leur longévité, leur vigueur et leur aptitude au travail. Et ce bien public ne doit pas être attendu d'un gouvernement qui ne serait que «sage», se bornant à respecter les lois et les traditions ; on ne saurait l'obtenir sans des interventions (ou sans un jeu subtil d'interventions et de libertés) qui doivent être calculées selon un savoir spécifique ; il Y faut toute une technique de gestion, appliquée à des domaines particuliers. Non seulement une politique, mais des politiques.

1. Sidney (A.), Discourses concerning Government, Londres, J. Darby, 1698 (Discours sur le gouvernement, trad. P. A. Samson, Paris, Josse, An II, p. 197).

L'ensemble des moyens qu'il faut mettre en oeuvre pour assurer, au-delà de la tranquillité et du bon ordre, ce «bien public», tel est, en gros, ce qu'en Allemagne et en France on a appelé la «police» : «Ensemble des lois et règlements qui concernent l'intérieur d'un État, qui attendent à affermir et à augmenter sa puissance, à faire un bon emploi de ses forces et à procurer le bonheur de ses sujets 1.» Ainsi entendue la police étend son domaine bien plus loin que la surveillance et le maintien de l'ordre. Elle a à veiller (selon une liste qui, malgré quelques variations selon les auteurs et le pays, reste assez constante) à l'abondance de la population, toujours définie comme source première de richesses et de puissance ; aux nécessités élémentaires de la vie et à sa préservation (quantité, prix et qualité de la nourriture ; salubrité des villes et des maisons ; prévention ou arrêt des épidémies) ; à l'activité des individus (surveiller les pauvres oisifs et les mendiants ; contribuer à la juste répartition des secours ; s'assurer que les règlements des métiers soient appliqués) ; à la circulation des choses et des gens (qu'il s'agisse des droits à percevoir sur les produits qui circulent, de la surveillance à exercer sur les hommes qui se déplacent, du bon état et du bon ordre des différentes voies de communication).

La police, on le voit, c'est toute une gestion du «corps» social. Ce terme de «corps», il ne faut pas l'entendre de façon simplement métaphorique : car il s'agit d'une matérialité complexe et multiple qui comporte, outre les «corps» des individus, l'ensemble des éléments matériels qui assurent leur vie, constituent le cadre et le résultat de leur activité, permettent les déplacements et les échanges. La police, comme ensemble institutionnel et comme modalité calculée d'intervention, a en charge l'élément «physique» du corps social : la matérialité, en quelque sorte, de cette société civile, dont on cherchait à la même époque à penser par ailleurs le statut et la forme juridiques.

Or, au centre de cette matérialité, apparaît un élément dont l'importance ne cessera de s'affirmer et de croître au XVIIe et au XVIIIe siècle : c'est la population, entendue au sens déjà traditionnel de nombre d'habitants en proportion de la surface habitable, mais au sens également d'un ensemble d'individus ayant entre eux des relations de coexistence et constituant à ce titre une réalité spécifique : la «population» a son taux de croissance ; elle a sa mortalité et sa morbidité ; elle a ses conditions d'existence - qu'il s'agisse des éléments nécessaires pour sa survie ou de ceux qui permettent son développement et son mieux-être.

1. Justi (J. H. G. von), Grundsätze der Policeywissenschaft, Göttingen, A. Van den Hoecks, 1756 (Éléments généraux de police, trad. M. Einous, Paris, Rozet, 1769, introduction, § 2, p. 18).

En apparence, il ne s'agit de rien d'autre que de la somme des phénomènes individuels ; et pourtant, on y observe des constantes et des variables qui sont propres à la population ; et il faut, si on veut les modifier, des interventions spécifiques.

La politique de la santé se forme dans le cours du XVIIIe siècle, au point de croisement d'une nouvelle économie de l'assistance et d'une gestion du corps social dans sa matérialité et jusque dans les phénomènes biologiques propres à une «population». Sans doute, ces deux processus font partie du même ensemble : le contrôle de l'assistance et la répartition utile de ses bienfaits est l'un des problèmes de la «police», et celle-ci a parmi ses objectifs majeurs l'ajustement d'une population à un appareil économique de production et d'échange.

Mais il est utile de maintenir, pour des raisons d'analyse, leur spécificité : le premier en effet dégage de l'assistance charitable le problème de la maladie, tel qu'il se pose de façon différentielle selon la fortune, l'âge, la capacité et la volonté de travailler. Le second, en revanche, intègre les problèmes de la maladie à ceux des conditions générales de vies, les malades à l'ensemble de la population, la médecine à la gestion économique et politique de la société. Dans un cas, on va de la masse indécise des assistés à la spécification des malades. Dans l'autre, la réaction spécifique à la maladie s'intègre au contrôle des formes d'existence et de coexistence. L'assistance s'infléchit vers une médicalisation qui la légitime en prétendant la rendre à la fois rationnelle et efficace. La médecine, cependant, peut prendre place, selon des degrés divers de subordination ou de coordination, dans un système administratif qui se fixe pour but explicite le bien-être et la santé d'une population.

Tels sont les deux motifs et les deux axes de cette «politique de santé» qui se dessine au XVIIIe siècle : constitution d'un appareil qui peut prendre en charge les malades comme tels (c'est par rapport à ce dispositif que la santé a le sens d'un état à restituer et d'un but à atteindre) ; et aménagement d'un dispositif qui permet d'observer, de mesurer et d'améliorer en permanence un «état de santé» de la population, dans lequel la maladie n'est qu'une variable dépendante d'une longue suite de facteurs.

1) Le privilège de l'enfance et la médicalisation de la famille. Au problème des «enfants» (c'est-à-dire de leur nombre à la naissance et du rapport natalité-mortalité) s'ajoute le problème de l'«enfance» (c'est-à-dire de la survie jusqu'à l'âge adulte, des conditions physiques et économiques de cette survie, des investissements nécessaires et suffisants pour que la période de développement devienne utile, bref de l'organisation de cette «phase» qui est perçue comme à la fois spécifique et finalisée). Il ne s'agit plus seulement de produire un nombre optimal d'enfants, mais de gérer convenablement cet âge de la vie.

On codifie alors selon de nouvelles règles - et fort précises - les relations des parents et des enfants. Demeurent bien sûr, et avec peu d'altération, les rapports de soumission et le système des signes qu'ils exigent. Mais ils doivent être investis désormais par tout un ensemble d'obligations qui s'imposent à la fois aux parents et aux enfants : obligations d'ordre physique (soins, contact, hygiène, propreté, proximité attentive) ; allaitement des enfants par les mères ; souci d'un habillement sain ; exercices physiques pour assurer le bon développement de l'organisme : corps à corps permanent et contraignant des adultes avec les enfants. La famille ne doit plus être seulement un réseau de relations qui s'inscrit de ce fait dans un statut social, dans un système de parenté, dans un mécanisme de transmission des biens. Elle doit devenir un milieu physique dense, saturé, permanent, continu, qui enveloppe, maintient et favorise le corps de l'enfant. Elle prend alors une figure matérielle en se découpant selon une étendue plus étroite ; elle s'organise comme l'entourage proche de l'enfant ; elle tend à devenir pour lui un cadre immédiat de survie et d'évolution. Ce qui entraîne un effet de resserrement, ou du moins une intensification des éléments et des relations qui constituent la famille étroite (le groupe parents-enfants). Ce qui entraîne aussi un certain renversement des axes : le lien conjugal ne sert plus seulement (ni même peut-être en premier lieu) à établir la jonction entre deux ascendances, mais à organiser ce qui servira de matrice à l'individu adulte. Sans doute il sert toujours à donner suite à deux lignées, donc à produire de la descendance, mais aussi à fabriquer dans les meilleures conditions possibles un être humain parvenant à l'état de maturité. La «conjugalité» nouvelle, c'est plutôt celle qui joint les parents et les enfants. La famille - appareil étroit et localisé de formation - se solidifie à l'intérieur de la grande et traditionnelle famille-alliance. Et en même temps la santé - au premier rang, la santé des enfants - devient l'un des objectifs les plus contraignants de la famille. Le rectangle parents-enfants doit devenir une sorte d'homéostasie de santé. En tout cas, depuis la fin du XVIIIe siècle, le corps sain, propre, valide, l'espace purifié, nettoyé, aéré, la distribution médicalement optimale des individus, des lieux, des lits, des ustensiles, le jeu du «soigneux» et du «soigné» constituent quelques-unes des lois morales essentielles de la famille. Et, depuis cette époque, la famille est devenue l'agent le plus constant de la médicalisation.

Dès la seconde moitié du XVIIIe siècle, elle est devenue la cible d'une grande entreprise d'acculturation médicale. La première vague a porté sur les soins à donner aux enfants, et surtout aux nourrissons. Andry : L'Orthopédie (1741) ; Vandermonde : Essai sur la manière de perfectionner l'espèce humaine (1756) ; Cadogan : Manière de nourrir et d'élever les enfants (la traduction française est de 1752) ; Desessartz : Traité de l'éducation corporelle en bas âge (1760) ; Ballexsert : Dissertation sur l'éducation physique des enfants (1762) ; Raulin : De la conservation des enfants (1768) ; Nicolas : Le Cri de la nature en faveur des enfants nouveau-nés (1775) ; Daignan : Tableau des variétés de la vie humaine (1786) ; Saucerotte : De la conservation des enfants (an IV) ; W. Buchan : Le Conservateur de la santé des mères et des enfants (traduction française de 1804) ; J. A. Millot : Le Nestor français (1807) ; Laplace-Chanvre : Sur quelques points de l'éducation physique et morale des enfants (1813) ; Leretz : Hygiène des enfants (1814) ; Prévost- Leygonie : Sur l'éducation physique des enfants (1813) *. Cette littérature gagnera encore en extension lorsqu'on publiera au XIXe siècle toute une série de périodiques et de journaux plus directement adressés aux classes populaires.

* Voir notes supra n°168.
=> La politique de la santé au XVIIIe siècle Michel Foucault Dits Ecrits Tome III n°168 http://1libertaire.free.fr/MFoucault443.html

La longue campagne à propos de l'inoculation et de la vaccination prend place dans ce mouvement par lequel on a cherché à organiser autour de l'enfant des soins médicaux, dont la famille aurait la responsabilité morale et une part au moins de la charge économique. La politique en faveur des orphelins suit, par des chemins différents, une stratégie analogue. On ouvre des institutions spécialement destinées à les recueillir et à leur donner des soins particuliers (le Foundling Hospital de Londres, les Enfants-Trouvés de Paris) ; mais on organise aussi un système de placements auprès de nourrices ou dans des familles où ils auront leur utilité en prenant une part même minime à la vie domestique, et où, en outre, ils trouveront un milieu de développement plus favorable, et économiquement moins coûteux pour un hôpital où ils resteraient embrigadés jusqu'à leur adolescence.

La politique médicale qui se dessine au XVIIIe siècle dans tous les pays d'Europe a pour premier effet l'organisation de la famille ou plutôt du complexe famille-enfants, comme instance première et immédiate de médicalisation des individus ; on lui a fait jouer le rôle de charnière entre des objectifs généraux concernant la bonne santé du corps social et le désir ou le besoin de soins des individus ; elle a permis d'articuler une éthique «privée» de la bonne santé (devoir réciproque des parents et des enfants) sur un contrôle collectif de l'hygiène, et une technique scientifique de la guérison, assurée sur la demande des individus et des familles, par un corps professionnel de médecins qualifiés et comme recommandés par l'État. Les droits et les devoirs des individus concernant leur santé et celle des autres, le marché où se rencontrent les demandes et les offres de soins médicaux, les interventions autoritaires du pouvoir dans l'ordre de l'hygiène et des maladies, mais l'institutionnalisation et la défense du rapport privé avec le médecin, tout cela, dans sa multiplicité et sa cohérence, marque le fonctionnement global de la politique de santé au XIXe siècle, mais ne peut se comprendre si on fait abstraction de cet élément central qui fut formé au XVIIIe siècle : la famille médicalisée-médicalisante.

2) Le privilège de l'hygiène et le fonctionnement de la médecine comme instance de contrôle social. La vieille notion de régime entendue à la fois comme règle de vie et forme de médecine préventive tend à s'élargir et à devenir le «régime» collectif d'une population prise en général, avec pour triple objectif : la disparition des grandes tempêtes épidémiques, la baisse du taux de morbidité, l'allongement de la durée moyenne de vie et de suppression de vie pour chaque âge. Cette hygiène, comme régime de santé des populations, implique de la part de la médecine un certain nombre d'interventions autoritaires et de prises de contrôle.

Et d'abord sur l'espace urbain en général : car c'est lui qui constitue le milieu peut-être le plus dangereux pour la population. L'emplacement des différents quartiers, leur humidité, leur exposition, l'aération de la ville tout entière, son système d'égouts et d'évacuation des eaux usées, l'emplacement des cimetières et des abattoirs, la densité de la population, tout cela constitue des facteurs jouant un rôle décisif sur la mortalité et la morbidité des habitants. La ville avec ses principales variables spatiales apparaît comme un objet à médicaliser. Alors que les topographies médicales des régions analysent des données climatiques ou des faits géologiques qui laissent sans prise et ne peuvent suggérer que des mesures de protection ou de compensation, les topographies des villes dessinent, au moins en creux, les principes généraux d'un urbanisme concerté. La ville pathogène a donné lieu au XVIIIe siècle à toute une mythologie et à des paniques très réelles (le charnier des Innocents fut à Paris l'un de ces hauts lieux saturés de peur) ; elle a appelé, en tout cas, un discours médical sur la morbidité urbaine et une mise sous surveillance médicale de tout un ensemble d'aménagements, de constructions et d'institutions (cf. par exemple J. P. L. Morel : Sur les causes qui contribuent le plus à rendre cachectique et rachitique la constitution d'un grand nombre d'enfants de la ville de Lille, 1812).

D'une façon plus précise et plus localisée, les nécessités de l'hygiène appellent une intervention médicale autoritaire sur ce qui passe pour foyer privilégié de maladies : les prisons, les bateaux, les installations portuaires, les hôpitaux généraux où se rencontraient les vagabonds, les mendiants, les invalides, les hôpitaux eux-mêmes dont l'encadrement médical est la plupart du temps insuffisant, et qui avivent ou compliquent les maladies des patients quand ils ne diffusent pas à l'extérieur des germes pathologiques. On isole donc dans le système urbain des régions à médicaliser d'urgence et qui doivent constituer autant de points d'application à l'exercice d'un pouvoir médical intensifié.

En outre, les médecins auront à enseigner aux individus les règles fondamentales d'hygiène qu'ils doivent respecter pour leur propre santé, et pour celle des autres : hygiène de l'alimentation et de l'habitat, incitation à se faire soigner en cas de maladie.

La médecine comme technique générale de santé, plus encore que comme service des maladies et art des guérisons, prend une place de plus en plus importante dans les structures administratives et dans cette machinerie de pouvoir qui ne cesse, au cours du XVIIIe siècle, de s'étendre et de s'affirmer. Le médecin prend pied dans les différentes instances de pouvoir. L'administration sert de point d'appui et parfois de point de départ aux grandes enquêtes médicales sur la santé des populations, et, en retour, les médecins donnent une part de plus en plus grande de leur activité à des tâches à la fois générales et administratives qui leur ont été fixées par le pouvoir. À propos de la société, de sa santé et de ses maladies, de sa condition de vie, de son logement et de ses habitudes commence à se former un savoir «médico-administratif» qui a servi de noyau originaire à l’«économie sociale» et à la sociologie du XIXe siècle. Et il se constitue également une emprise politico-médicale sur une population qu'on encadre de toute une série de prescriptions qui concernent non seulement la maladie, mais les formes générales de l'existence et du comportement (l'alimentation et la boisson, la sexualité et la fécondité, la manière de s'habiller, l'aménagement type de l'habitat).

De cette interprétation du politique et du médical par le biais de l'hygiène, le «plus de pouvoir» dont bénéficie le médecin porte témoignage depuis le XVIIIe siècle : présence de plus en plus nombreuse dans les académies et dans les sociétés savantes ; participation très large aux encyclopédies ; présence, à titre de conseiller, auprès des représentants du pouvoir ; organisation de sociétés médicales officiellement chargées d'un certain nombre de responsabilités administratives et qualifiées pour prendre ou pour suggérer des mesures autoritaires ; rôle joué par beaucoup de médecins comme programmateurs d'une société bien régie (le médecin réformateur de l'économie ou de la politique est un personnage fréquent dans la seconde moitié du XVIIIe siècle) ; sur-représentation des médecins dans les assemblées révolutionnaires. Le médecin devient le grand conseiller et le grand expert, sinon dans l'art de gouverner, du moins dans celui d'observer, de corriger, d'améliorer le «corps» social et de le maintenir dans un état permanent de santé. Et c'est sa fonction d'hygiéniste, plus que ses prestiges de thérapeute, qui lui assure cette position politiquement privilégiée au XVIIIe siècle avant de l'être économiquement et socialement au XIXe siècle.

3) Dangers et utilité de l'hôpital. Par rapport à ces problèmes nouveaux, l'hôpital apparaît sur bien des points comme une structure désuète. Fragment d'espace fermé sur soi, lieu d'internement des hommes et des maladies, architecture solennelle mais maladroite qui multiplie le mal à l'intérieur sans empêcher qu'il se diffuse à l'extérieur, il est plutôt un foyer de mort pour les villes où il se trouve situé qu'un agent thérapeutique pour la population tout entière. La difficulté d'y trouver des places, les exigences posées à ceux qui veulent y entrer, mais aussi le désordre incessant des allées et venues, la mauvaise surveillance médicale qui s'y exerce, la difficulté d'y soigner effectivement des malades en font un instrument inadéquat dès lors que l'objet de la médicalisation doit être la population en général, et son objectif, une amélioration d'ensemble du niveau de santé. Dans l'espace urbain que la médecine doit purifier, il forme une tache sombre. Et dans l'économie, un poids inerte, puisqu'il fournit une assistance qui ne permet jamais la diminution de la pauvreté, mais tout au plus la survie de certains pauvres, donc, la croissance de leur nombre et la prolongation de leurs maladies avec tous les effets de contagion qui peuvent en résulter.

De là, l'idée qui se répand au XVIIIe siècle d'une relève de l'hôpital par trois mécanismes principaux. Par l'organisation d'une «hospitalisation» à domicile ; elle a sans doute ses dangers lorsqu'il s'agit de maladies épidémiques ; mais elle présente des avantages économiques dans la mesure où le coût d'entretien d'un malade est beaucoup moins grand pour la société, s'il est entretenu et nourri chez lui, comme il l'était avant sa maladie (le coût, pour le corps social, n'est plus guère que de l'ordre du manque à gagner que représente son oisiveté forcée, et encore dans le seul cas où il avait effectivement du travail) ; elle présente aussi des avantages médicaux, dans la mesure où la famille - pourvu qu'elle soit un peu conseillée - peut assurer des soins à la fois constants et ajustés qu'on ne peut demander à une administration hospitalière : toute famille doit pouvoir fonctionner comme un petit hôpital provisoire, individuel et non coûteux. Mais une telle procédure implique que la relève de l'hôpital soit en outre assurée par un corps médical largement répandu dans la société et susceptible d'offrir des soins, soit tout à fait gratuits, soit en tout cas aussi peu coûteux que possible. Un encadrement médical de la population, s'il est permanent, souple et facilement utilisable, peut rendre inutile une bonne partie des hôpitaux traditionnels. Enfin on peut concevoir que se généralisent les soins, consultations et distributions de médicaments que déjà certains hôpitaux offrent à des malades de passage, sans les retenir ni les enfermer : méthode des dispensaires, qui cherchent à conserver les avantages techniques de l'hospitalisation sans en avoir les inconvénients médicaux ou économiques.

Ces trois méthodes ont donné lieu, surtout dans la seconde moitié du XVIIIe siècle, à toute une série de projets et de programmes. Elles ont provoqué plusieurs expériences. En 1769 est fondé à Londres le dispensaire pour enfants pauvres du Red Lion Square ; trente ans plus tard, presque tous les quartiers de la ville avaient leur dispensaire, et on estimait à près de cinquante mille le nombre de ceux qui y recevaient, chaque année, des soins gratuits. En France, il semble qu'on ait surtout cherché l'amélioration, l'extension et une distribution un peu homogène de l'encadrement médical, dans les villes et à la campagne : la réforme des études médicales et chirurgicales (1772 et 1784), les obligations pour les médecins d'exercer dans les bourgs ou les petites villes, avant d'être reçus dans certaines grandes villes, les travaux d'enquête et de coordination faits par la Société royale de médecine, la part de plus en plus grande que le contrôle de santé et d'hygiène occupe dans la responsabilité des intendants, le développement des distributions gratuites de médicaments sous la responsabilité de médecins désignés par l'administration, tout cela renvoie à une politique de santé qui prend appui sur la présence extensive du personnel médical dans le corps social. À la limite de ces critiques contre l'hôpital et de ce projet de substitution, on trouve, sous la Révolution, une tendance marquée à la «deshospitalisation» ; elle est déjà sensible dans les rapports du Comité de mendicité (projet d'établir dans chaque district de campagne un médecin ou un chirurgien qui soignerait les indigents, veillerait sur les enfants assistés et pratiquerait l'inoculation).

Mais elle se formule clairement à l'époque de la Convention (projet de trois médecins par district, assurant l'essentiel des soins de santé pour l'ensemble de la population).

Mais la disparition de l'hôpital ne fut jamais qu'un point de fuite utopique. En fait le vrai travail s'est fait quand on a voulu élaborer un fonctionnement complexe où l'hôpital tend à avoir un rôle bien spécifié par rapport à la famille devenue instance primaire de santé, au réseau étendu et continu du personnel médical, et au contrôle administratif de la population. C'est par rapport à cet ensemble qu'on essaie de réformer l'hôpital.

Il s'agit d'abord de l'ajuster à l'espace et plus précisément à l'espace urbain où il se trouve situé. De là, une série de discussions et de conflits entre différentes formules d'implantation : hôpitaux massifs, susceptibles d'accueillir une population nombreuse, et où les soins ainsi groupés seraient plus cohérents, plus faciles à contrôler et moins coûteux ; ou, au contraire, hôpitaux de petites dimensions, où les malades seront mieux surveillés, et où les risques de contagion internes seront moins graves. Autre problème qui recoupe celui-ci : doit-on placer les hôpitaux hors de la ville, là où l'aération est meilleure et où ils ne risquent pas de diffuser leurs miasmes dans la population ; solution qui va en général de pair avec l'aménagement des grands ensembles architecturaux ? Ou bien doit-on construire une multiplicité de petits hôpitaux répartis aux points où ils peuvent être le plus facilement accessibles pour la population qui doit les utiliser ; solution qui implique souvent le couplage hôpital-dispensaire ? L'hôpital, en tout cas, doit devenir un élément fonctionnel dans un espace urbain où ses effets doivent pouvoir être mesurés et contrôlés.

Il faut, d'autre part, aménager l'espace intérieur de l'hôpital de façon qu'il devienne médicalement efficace : non plus lieu d'assistance, mais lieu d'opération thérapeutique. L'hôpital doit fonctionner comme une «machine à guérir». D'une façon négative : il faut supprimer tous les facteurs qui le rendent périlleux pour ceux qui y séjournent (problème de la circulation de l'air qui doit être toujours renouvelé sans que ses miasmes ou ses qualités méphitiques soient portés d'un malade à l'autre ; problème du renouvellement du linge, de son lavage, de son transport). D'une façon positive, il faut l'organiser en fonction d'une stratégie thérapeutique concertée : présence ininterrompue et privilège hiérarchique des médecins ; système d'observations, de notations, d'enregistrement qui permette de fixer la connaissance des différents cas, de suivre leur évolution particulière, et de globaliser aussi des données portant sur toute une population et sur des périodes longues ; substitution aux régimes peu différenciés en quoi consistait traditionnellement l'essentiel des soins de cures médicales et pharmaceutiques mieux ajustées. L'hôpital tend à devenir un élément essentiel dans la technologie médicale : non seulement un lieu où on peut guérir, mais un instrument qui, pour un certain nombre de cas graves, permet de guérir.

Il faut, par conséquent, que s'articulent en lui le savoir médical et l'efficacité thérapeutique. Apparaissent au XVIIIe siècle les hôpitaux spécialisés. S'il a existé auparavant certains établissements réservés aux fous ou aux vénériens, c'était plus par mesure d'exclusion ou par crainte des dangers qu'en raison d'une spécialisation des soins. L'hôpital «unifonctionnel» ne s'organise qu'à partir du moment où l'hospitalisation devient le support et parfois la condition d'une action thérapeutique plus ou moins complexe. Le Middlesex Hospital de Londres est ouvert en 1745 : il était destiné à soigner la petite vérole et à pratiquer la vaccination ; le London Fever Hospital date de 1802, et le Royal Ophtalmic Hospital de 1804. La première maternité de Londres a été ouverte en 1749. À Paris, les Enfants-Malades ont été fondés en 1802. On voit se constituer lentement un réseau hospitalier dont la fonction thérapeutique est fortement marquée ; il doit, d'une part, couvrir avec assez de continuité l'espace urbain ou rural dont il prend en charge la population et, d'autre part, s'articuler sur le savoir médical, ses classifications et ses techniques.

Enfin, l'hôpital doit servir de structure d'appui à l'encadrement permanent de la population par le personnel médical. On doit pouvoir passer des soins à domicile au régime hospitalier pour des raisons qui sont à la fois économiques et médicales. Les médecins, de ville ou de campagne, devront par leurs visites soulager les hôpitaux et en éviter l'encombrement ; et, en retour, l'hôpital doit être accessible sur l'avis et à la requête des médecins. De plus, l'hôpital comme lieu d'accumulation et de développement du savoir doit permettre la formation des médecins qui exerceront dans la forme de la clientèle privée. L'enseignement clinique en milieu hospitalier, dont les premiers rudiments apparaissent en Hollande avec Sylvius, puis Boerhaave, à Vienne avec Van Swieten, à Édimbourg (par le couplage de l'École de médecine et de l'Edinburgh Infirmary), devient à la fin du siècle le principe général autour duquel on essaie de réorganiser les études de médecine. L'hôpital, instrument thérapeutique pour ceux qui y séjournent, contribue par l'enseignement clinique et la bonne qualité des connaissances médicales à l'élévation du niveau de santé de la population.

La réforme des hôpitaux et plus particulièrement les projets de leur réorganisation architecturale, institutionnelle, technique ont dû leur importance, au XVIIIe siècle, à cet ensemble de problèmes qui mettent en jeu l'espace urbain, la masse de la population avec ses caractéristiques biologiques, la cellule familiale dense et le corps des individus. C'est dans l'histoire de ces matérialités - à la fois politiques et économiques - que s'inscrit la transformation «physique» des hôpitaux : celle dont il va être plus précisément question ici.

INDICATIONS BIBLIOGRAPHIQUES

Graunt (J.), Natural and Political Observations made upon the Bills of Mortality, Londres, Martin et Allestry, 1662.

Bellers (J .), An Essay towards the Improvement of Physick, in Twelve Proposals, by which the Lives of Many Thousands of the Rich as weIl as the Poor may be saved Yearly, Londres, J. Sowle, 1714.

Le François (A.), Projet de réformation de la médecine, Paris, Cavelier, 1716.

Sonnenkalb (J .), De Sanitatis publicae obstaculis, Leipzig, A. G. Plazio, 1753.

Rau (W. T.), Gedanken von den Nutzen und der Notwendigkeit einer medicinischen Policey-Ordnung in einem Staat, Ulm, 1764.

Arnold (J. G .), De removendis sanitatis publicae impedimentis, Leipzig, A. G. Plazius, 1771.

Liebing (C.), De amoliendis sanitatis publicae impedimentis, Leipzig, A. G. Plazius, 1771.

Rickmann (C.), Von der Einfluss der Arzneiwissenschaft auf das Wohl des Staats und dem besten Mittel zur Rettung des Lebens, Iena, 1771.

Reiser (A. H.), Von der Gesundheit und deren Einfluss auf die Glückseligkeit der Menschen, Giessen, 1776.

Histoire de la Société royale de médecine, avec les mémoires de médecine et de physique médicale (1776-1789), Paris, 1779-an VI, 10 vol.

Baumer (J. W.), Fundamenta politiae medicae, Francfort, J. Fleischer, 1777.

Frank (J. P.), System einer vollständigen medicinischen Polizey, Mannheim, C.F. Schwan, 1779-1790, 4 vol.

Reimar (J .), Untersuchung der vermeiten Notwendigkeit eines autorisierten Collegii medici und einer medizinischen Zwangsordnung, Hambourg, C.E. Bohn, 1781.

Uden (C. F.) et Pyl (J. T.), Magazin für die gerichtliche Arz neikunde und medicinische Polizei, Leipzig, 1782-1788.

Scherf (J. C. F.), éd., Archiv der medizinischen Polizei und der gemeinnützigen Arzneikunde, Leipzig, 1783-1787, 5 vol.

Daniel (C. F.), Entwurf einer Bibliothek der Staatsarzneikunde, oder der gerichtlichen und medicinischen Polizey, Halle, Hemmerde, 1784.

Dupont de Nemours (P. S.), Idées sur les secours à donner aux pauvres malades dans une grande ville, Paris, Moutard, 1786.

Huszty (Z. G.), Diskurs über die medizinische Polizei, Leipzig, 1786, 2 vol.

Frizzi (B.), Dissertazione di polizia medica, Pavie, P. Galeazzi, 1787-1790, 2 vol.

Thiety (F.), VoeUX d'un patriote sur la médecine en France, où l'on expose les moyens de fournir d'habiles médecins au royaume, de perfectionner la médecine et de faire l'histoire naturelle de la France, Paris, Garnery, 1789.

Sabarot de l'Avernière (Dr), Vues de la législation médicale adressées aux états généraux, Paris, 1789.

Hebenstreit (E. B.), Lehrsätze der medicinischen Polizeiwissenschaft, Leipzig, Dyk, 1791.

Lanthenas (F. X.), De l'influence de la liberté sur la santé, la morale et le bonheur, Paris, Le Cercle social, 1792.

Steininger (F. von), Staatsarzneiwissenschaft, oder medizinische Polizey, gerichtliche Arzneiwissenschaft, medizinische Rechtsgelehrsamkeit, Vienne, R. Gräffer, 1793.

Recueil périodique de la Société de santé de Paris, 1796-1802, 14 vol.

Duncan (A.), Rapport sur l'importance d'enseigner la jurisprudence médicale, Paris, 1798.

May (F. A.), Entwurf einer Gesetzgebung über die wichtigsten Gegenstände der medizinischen Polizei, aIs ein Beitrag zu einem neuen Landrecht in der Pfalz, Mannheim, Schwann et Götz, 1802.

Fodéré (F.-E.), Les Lois éclairées par les sciences physiques, ou Traité de médecine légale et d'hygiène publique, Paris, Crouillebois, 1798, 3 vol. Rééd. : Traité de médecine légale et d'hygiène publique, ou de police de santé, Paris, Mame, 1813, 6 vol.

Meyer (L. C. H.), Dictionnaire de la conservation de l'homme ou d'hygiène et d'éducation physique et morale, Paris, an VII.

Mahon (P. A. O.), Médecine légale et police médicale, Paris, F. Buisson, 1801, 3 vol.

Bacher (A.), De la médecine considérée politiquement, Paris, Huzard, an XI.

Röber (F. A.), Von der Sorge des Staats für die Gesundheit seiner Bürger, Dresde, Gärtner, 1805.

Kopp (J. H.), jahrbuch des Staatsarzneikunde, Francfort, J. C, Hermann, 1808-1816, 9 vol.

Gordon-Smith, The Application of Medical Knowledge to the Benefit of Man in his Social State, Londres, 1809.

Roberton (J .), Medical Police, or the Causes of Disease, with the Means of Prevention and Rules for Diet, Regimen, etc., Adapted Particularly to the Cities of London and Edinburgh, and Generally to aIl Large Towns, Londres, Warrington, 1809.

Prunelle (C. V.), De la médecine politique en général et de son objet ; de la médecine légale en particulier, Montpellier, J. Martel, 1814.

On trouvera aussi d'importants chapitres sur la police médicale dans des traités généraux comme :

Lamare (N. de), Traité de la police, Paris, Jean Cot, 1705-1738, 4 vol.

Muratori (L. A.), Della publica Felicità oggetto di buoni principi trattato, Lucques, 1749 (Traité sur le bonheur public, trad. P. de Livory, Lyon, Reguillat, 1772, 2 vol.).

Justi (J. H. G. von), Grundsätze der Policeywissenschaft in einen vernünftigen, auf den Endzweck der Policey gegründeten, Göttingen, A. Van den Hoecks, 1756 (Éléments généraux de police démontrés par des raisonnements fondés sur l'objet et la fin qu'elle se propose, trad. M. Einous, Paris, Rozet, 1769).

Genovesi (A.), Delle Lezioni di commercio osia d'economica civile, Naples, Simoniana, 1765, 2 vol.

Hohenthal (P. C. W. von), Liber de politia, adspersis observationibus de Lausarum politiae et justitiae differentiis, Leipzig, G. Hilschetum, 1776.