Le texte qui suit est une fiche de lecture qui reprend 2 ouvrages : Némésis médicale : l’expropriation de la santé de Ivan Illich (1975), et L’invasion pharmaceutique de Jean-Pierre Dupuy et Serge Karsenty.

L’apport majeur des deux ouvrages est la dissociation des termes couramment tenu pour équivalent : santé-médecine-hygiène. Le but du chapitre est d’inciter les gens non pas à refuser tous médicaments et soins médicaux mais à « reprendre le pouvoir sur leur maladie, sur leur corps et leur esprit. Qu’ils mettent en cause tout ce qui les rend malades dans leur vie quotidienne : l’école, l’usine, le pavillon à crédit, le couple, etc. ». Dans un second temps, je reviens sur des passages qui m’ont paru éclairants.

1. La civilisation capitaliste fait consommer d’une part ce qui détruit, d’autre part ce qui répare. La croissance a trouvé là son ressort principal. Mais les destructions sont de plus en plus importantes et les réparations, malgré leur ampleur et leur coût, de moins en moins efficaces. Cela vaut notamment en matière de santé.

2. Les maladies apparaissent et disparaissent en fonction de facteurs tenant au milieu, à l’alimentation, à l’habitat, au mode de vie, à l’hygiène. Les maladies épidémiques actuelles les plus répandues sont toutes des maladies dégénératives, de civilisation, que la médecine ne sait ni prévenir ni guérir : cancer, maladies cardio-vasculaires, rhumatismes, etc. Ces maladies frappent une proportion croissante de la population malgré l’utilisation de techniques de soins de plus en plus lourdes. Tout indique qu’elles sont liées à notre mode et notre milieu de vie (pollution, nourriture, anxiété, vie professionnelle...). Des civilisations différentes de la notre en sont exemptes. De tous les facteurs de santé, la médecine est l’un des moins efficaces. La médecine elle-même contribue à la multiplication des maladies, et cela de deux manières :

- En tant qu’institution sociale, la médecine est chargée d’atténuer les symptômes qui rendent les malades inaptes au rôle que la société leur impartit. En incitant les gens à porter leur maladie chez le médecin, la société les détourne de s’en prendre aux raisons fondamentales et permanentes de leur mal-être. En traitant les maladies comme des anomalies accidentelles et individuelles, la médecine en masque les raisons structurelles, qui sont sociales, économiques, politiques. Elle devient une technique pour faire accepter l’inacceptable. Dans une vision à court terme, les élus, les pouvoirs publics et les citoyens vont plus se féliciter de la construction de nouvelles structures médicales que d’avoir réduit les facteurs objectifs environnementaux et sociaux des maladies (normes sur la qualité de l’environnement, sur le milieu de vie, le droit du travail...).

- Au service d’une idée mythique de la santé, la médecine fait croire que celle-ci peut s’acheter : elle dépendrait de la consommation de soins spécialisés et de drogues, chaque organe, chaque événement biologique, chaque âge, chaque affection et l’agonie elle-même devant avoir son spécialiste. En encourageant ainsi la dépendance médicale des bien-portants comme des malades, la médecine abaisse le seuil de la maladie et ajoute ses propres poisons à ceux du mode de vie industrialisé.

3. Être en bonne santé, c’est être capable d’assumer la maladie, comme d’ailleurs la puberté, le vieillissement, le changement, l’angoisse de la mort... Or la surmédicalisation dispense ou empêche l’individu d’assumer tout cela. Elle multiplie les malades. C’est là ce qu’Illich appelle la iatrogénie structurelle : c’est-à-dire l’engendrement structurel de la maladie par l’institution médicale.

4. Cette surmédicalisation n’est évidemment pas la raison la plus fondamentale de l’augmentation constante, depuis une dizaine d’années, de la morbidité : la raison la plus fondamentale, il faut la chercher dans le fait que le travail parcellaire salarié et les rapports marchands détruisent chez l’individu l’autonomie et les motivations qui le rendent capable d’assumer sa vie, sa santé, ses maux et sa mort.

5. Les fondements de la santé sont extra-médicaux, à savoir : la réconciliation des individus avec leur travail, leur environnement, leur communauté. Nous nous portons d’autant plus promptement malades que notre travail et notre vie nous apparaissent extérieurs, fastidieux, monotones. C’est en ce sens aussi que cette société est pathogène : tout en multipliant les facteurs objectifs de morbidité (cf. les maladies dégénératives), elle sape les fondements existentiels de la santé.

6. C’est pourquoi, dans une perspective révolutionnaire, la santé et le problème de la santé doivent être démédicalisés : l’une et l’autre sont du ressort non pas du médecin et de la médecine, mais de l’hygiène : La médecine, en effet, est l’ensemble des soins et traitements codifiés que dispense aux gens un corps de professionnels spécialisés. L’hygiène est l’ensemble des conduites et des règles que les gens observent par eux-mêmes pour conserver ou recouvrer leur santé. Quand le savoir médical entre dans la culture populaire, il motive des conduites d’hygiène qui lui confèrent l’efficacité maximale : se laver les mains, purifier l’eau, varier les aliments, faire de l’exercice, etc. Il y a entre l’hygiène et la médecine la même différence qu’entre la culture populaire et la culture savante.

7. La traduction en hygiène du savoir médical utile est un but traditionnel des révolutionnaires. Elle relève non d’une attitude antiscientifique mais d’une attitude anti-élitiste. Selon Illich, le savoir médical efficace consiste, aux neuf dixièmes, en traitements simples et peu coûteux, à la portée de tout profane motivé, pourvu qu’il sache lire un mode d’emploi. Or le gros des dépenses médicales est consacré à des traitements lourds, coûteux et dont l’efficacité n’est pas prouvée, et réservée, cela va de soi, à très peu de monde.

Retour sur le 2ème point de l’argumentation :

Les anthropologues et les épidémiologues le savent bien : les individus ne sont pas malades seulement de quelque atteinte extérieure et accidentelle, guérissable moyennant des soins techniques : ils sont aussi malades, le plus souvent, de la société et de la vie qu’ils ont. Une médecine qui prétend traiter les maladies sans se préoccuper de leur sociogenèse ne peut qu’avoir une fonction sociale très équivoque. Au mieux, elle est une activité charitable par laquelle le médecin occupe, outre la sienne propre, la place vide du prêtre. Au pis, elle est une industrie qui aide les gens malades à continuer leur façon de vivre malsaine, pour le plus grand profit des fabricants de poisons de toute sorte.

Les maladies qu’on soigne au lieu de les prévenir ne « paient » pas que politiquement seulement : elles font tourner des industries parmi les plus rentables, créent des emplois donc de la « richesse » : la croissance concomitante du nombre des malades et des industries de la « santé » apparaît dans les comptes nationaux comme un « enrichissement », alors que la disparition de ces industries faute de malades se traduirait par une baisse du produit national et serait un coup dur pour le capitalisme. Bref, la maladie rapporte, la santé non.

C’est pourquoi la médecine continue de se développer à l’encontre du bon sens et de l’équité : de même qu’on attache plus d’importance aux performances du Concorde qu’aux conditions du transport quotidien de millions de banlieusards, de même on s’intéresse davantage aux explorateurs aventureux de la médecine de pointe qu’à préserver la santé de la population. Le résultat, c’est que le développement des techniques médicales (comme d’ailleurs des transports) crée plus de pénuries, d’inégalités, et de frustrations qu’il ne satisfait de besoins, tout en entretenant la pire des illusions, à savoir : que la médecine saura bientôt guérir toutes les maladies, et qu’il n’est donc pas urgent de les prévenir.

Cette illusion marque jusqu’au vocabulaire médical lui-même : n’appelle-t-on pas « prévention » le dépistage et le diagnostic précoces des maladies dégénératives même quand il n’existe ni traitement ni remède contre elles ? Comme l’écrit John Cassel : "On n’a jamais prévenu les maladies en détectant les individus atteints mais en agissant, au niveau de la collectivité, sur le milieu, les facteurs sociaux et psychosociaux qui accroissent la vulnérabilité à la maladie et affaiblissent la résistance des individus aux agressions externes. La santé est essentiellement un équilibre entre les agents [pathogènes] et leurs hôtes. Elle dépend de la capacité de l’individu à maintenir un rapport relativement stable avec son environnement... La question est de savoir comment cette capacité peut socialement soutenue."

Morbidité croissante, indifférence à la vraie prévention, surconsommation spectaculaire de soins et de médicaments qui ne rétablissent pas la santé : comment se fait-il que médecins et médecine s’accommodent de cette situation absurde ? Les mettre en cause n’est que trop facile. Leurs conceptions du malade, de la maladie, de la fonction médicale sont encore profondément marquées par les idéologies bourgeoises des XVIIIe et XIXe siècles : le corps est conçu comme une mécanique dont les rouages se dérèglent, le médecin comme un ingénieur qui les remet en place par des interventions chirurgicales, chimiques ou électriques. Et puis, à la différence de la médecine antique, la médecine bourgeoise ne connaît que les individus, non les ensembles. Cela tient au rapport de clientèle du médecin avec « ses » patients. Ceux-ci sont des individus privés, ils demandent qu’on les soulage, les guérisse, les conseille, tout de suite, tels qu’ils sont, dans le monde tel qu’il est. Le médecin, c’est son métier, s’adapte à cette demande. Personne ne lui demande de voir au-delà des cas individuels, les causes sociales, économiques, écologiques de la maladie. La médecine devient ainsi une « science » bizarre qui étudie minutieusement des structures partielles sans prendre en considération la structure globale à laquelle elles se rapportent. Seuls quelques pionniers, missionnaires, têtes brûlées s’intéressent à l’épidémiologie, à la biologie des populations, à l’anthropologie, aux maladies du travail. Ces authentiques chercheurs et théoriciens, s’ils sauvent l’honneur du corps médical, n’ont guère d’influence sur l’exercice et la fonction de la médecine : la santé des populations ne fait l’objet d’aucune demande solvable, personne ne paie les médecins pour qu’ils s’en occupent et rien, d’ailleurs, dans leur formation et leur position sociale, ne les prépare à conseiller les gens sur la meilleure façon d’assainir leurs habitudes et leur milieu de vie.

La méga-machine médicale et les réponses d’Illich : déprofessionnaliser la médecine. (pages 208 à 210.)

Dans le meilleur des mondes, ne pas être heureux, c’est être malade. Des thérapeutes deviennent ainsi facilement des auxiliaires de la police et du pouvoir lorsqu’ils acceptent de traiter les symptômes sans se demander : ces symptômes « morbides » résultent-ils du dérèglement d’un corps ou de situation inacceptable que la société lui impose ? Il est donc grand temps de repenser la médecine ou, plus exactement, les déterminants de la santé et de la maladie. Le but d’Illich est d’y provoquer.

Sa hantise, c’est qu’à la faillite de la médecine la société et les médecins ne répondent en traitant le mal par le mal : en élargissant encore l’appareil médical, ses compétences et ses pouvoirs, sa capacité de contrôle social et de "médicalisation" de la vie. Pour Illich, la seule réponse saine à cette crise est la déprofessionnalisation de la médecine, c’est-à-dire : l’abolition du monopole des médecins en matière de santé et de maladie ; la reconquête par les profanes de leur capacité autonome à prendre soin d’eux-mêmes. Selon lui, cette façon de voir n’est pas irréaliste sur le plan technique (quoiqu’elle suppose des transformations politico-culturelles radicales).

Cette déprofessionnalisation de la médecine, note Illich, « ne doit pas signifier qu’on nie la compétence et la dextérité des experts dont les individus peuvent avoir besoin en des occasions particulières ». Mais elle signifie que le recours aux professionnels doit être occasionnel et réduit à un minimum. Car la société qui procurera à ses membres la santé optimale est non pas celle qui les confiera à un gigantesque appareil de thérapeutes professionnels ; c’est au contraire celle qui « répartit sur la population tout entière les moyens et la responsabilité de protéger la santé et d’affronter la maladie... ».

« Les gens bien portants n’ont pas besoin de l’intervention d’autocrates pour s’accoupler, enfanter, assumer la condition humaine et mourir » (Illich). Les gens bien portants ne sont pas des gens bien médicalisés mais « des gens qui logent dans des maisons saines, mangent une nourriture saine ; dans un milieu qui leur permet d’enfanter, de grandir, de travailler et de mourir ; soutenus par une culture qui favorise l’acceptation consciente des limites : la population ne peut " augmenter indéfiniment ; la vieillesse ne peut être indéfiniment prolongée ; la guérison est rarement complète ; la mort est toujours présente ».

Toutes les cultures antérieures à la nôtre, rappelle Illich, ont été des entreprises pour vivre en bonne entente avec la réalité de ces limites, inévitables et nécessaires. Les soins de santé n’y étaient pas la spécialité exclusive de techniciens professionnels : au contraire, l’art de rester en bonne santé n’y faisait qu’un avec l’art de vivre, avec les règles de bonne conduite et d’ « hygiène » au sens originel du terme. Elles concernaient notamment, ces règles, la manière « de dormir, de manger, d’aimer, de travailler, de jouer, de rêver et de souffrir » et elles rendaient les individus « capables de supporter la douleur, de comprendre la maladie et de donner un sens au face à face constant avec la mort ».

L’industrialisation a rompu cette intégration de l’art de vivre (de 1’ « hygiène ») dans toutes les activités sociales. Il est facile de comprendre pourquoi : avec la généralisation du travail salarié, les travailleurs cessent d’être maîtres de la durée, de l’intensité, du rythme et des conditions de leur travail. Ils ne peuvent plus, à la manière des maîtres artisans et des paysans propriétaires, régler selon leurs besoins la durée de l’effort et celle des pauses, du repos, du sommeil. Dépossédés de la possibilité de rythmer leur vie, ils sont aussi dépossédés de la culture et de l’ « hygiène » du travail.

Le travail devient alors une obligation extérieure que les ouvriers n’accomplissent que contraints et forcés : ils ont tendance à déserter l’usine à la première occasion et au premier prétexte. Le patronat des XVIIIe et XIXe siècles fait grand cas de leur « fainéantise ». Il n’est évidemment pas question que ces « fainéants » puissent décider par eux-mêmes quand ils sont malades et quand il sont aptes : cette décision (certificat de maladie, certificat d’aptitude ou de guérison) doit appartenir à des spécialistes s’appuyant sur des critères « scientifiques ».

Le développement de la clinique, au début du siècle dernier, fournit ces critères : la maladie devient une entité distincte de la personne malade, de son travail, de sa vie. Le capitalisme montant s’empare de ces découvertes : désormais, seul le médecin aura compétence pour juger qui est malade et qui ne l’est pas. Les affections, même les plus banales, devront faire l’objet de soins et de certificats médicaux. Le capitalisme est ainsi conduit à déposséder de leur maladie et de leur santé les individus qu’il a dépossédés de leur travail.

Dès lors, au lieu d’être définie comme un état général de bien-être, la santé devient un simple état de non-maladie, c’est-à-dire d’aptitude physiques au travail. La maladie, de son côté, cesse d’être un état de malade lui-même, pour devenir un empêchement « anormal » dont il s’agit de le débarrasser au plus vite. C’est la maladie que désormais on étudie, soigne ou guérit, non les malades .

On devine la conclusion à laquelle toute la démarche d’Illich tend, sans qu’il la formule jamais en ces termes : la reconquête de la santé suppose l’abolition du travail forcé salarié ; elle suppose que les travailleurs recouvrent la maîtrise des conditions, des outils et des buts de leur travail commun ; elle suppose une nouvelle culture dont les activités productrices cessent d’être des obligations extérieures pour retrouver leur autonomie, leur diversité, leur rythme et devenir joie, communication, « hygiène », c’est-à-dire art de vivre.

Il faut, pense Illich, démédicaliser la santé tout comme il faut déscolariser l’accès du savoir. Car de même que nous ne retrouverons la culture que si elle est arrachée à l’école pour devenir possibilité d’apprendre, d’enseigner, de créer partout où l’on se trouve et quoi qu’on fasse, de même nous ne retrouverons la santé que si elle cesse d’être l’affaire des spécialistes pour devenir une tâche et une vertu partout présentes, réglant en permanence la vie individuelle et collective.

Il n’est pas facile de suivre Illich quand il demande à chacun de refuser la médecine pour son propre compte. Prise à la lettre, cette recommandation impliquerait notamment que les salariés renoncent aux arrêts de travail, aux congés de maternité et de maladie. En fait, un rapport sain, démédicalisé, à la santé et à la maladie ne sera possible que lorsque seront abolis, avec le salariat, les rapports « malsains » qui (soutenus par les institutions et les industries médicales) forment le tissu de la société présente.

Mais Illich n’a aucune difficulté à répondre à cette objection, car l’abolition de ces rapports sociaux « malsains » ne pourra être que l’œuvre des femmes et des hommes qui, dès à présent, dans le cadre de cette société déjà, auront traduit en règles permanentes d’action et de conduite leur aspiration à la souveraineté des individus et des groupes, à l’assainissement du milieu et du mode de vie, à l’instauration de rapports de fraternité et d’entraide. (voir son livre intitulé Libérer l’avenir.)

le vendredi 26 août 2005
par rhizome