Les biotechnologies génétiques sont devenues un objet politique comme en témoigne le débat sur les OGM agricoles. A l’inverse, le statut des innovations médicales issues de la recherche génétique semble peu questionné. Pourtant, une médecine du risque génétique pointe à l’horizon. Elle se développe, comme les biotechnologies agricoles au cœur des marchés et en relations étroites avec la remise en cause des dispositifs de santé de l’Etat-providence. Parce que la nouvelle médecine du gène est grosse de formes de gestion de la maladie à la fois inégalitaires et inefficaces, Jean-Paul Gaudillière, historien et sociologue des sciences à l’INSERM, plaide pour qu’elle entre, elle aussi, "en démocratie".

La révolution génétique

La "révolution génétique" en médecine doit être resituée dans le contexte de trois transformations profondes du régime médical caractéristique des Trente Glorieuses :

1) une transformation du dispositif de recherche avec la transition d’un système dominé par les investissements étatiques et la pratique universitaire des sciences fondamentales vers un régime dit "hybride", plus proche des applications, en lien étroit avec les marchés, et dont une figure emblématique est celle de la start-up de génomique ;

2) une transformation des systèmes de soins marquée par une tendance à l’individualisation des protections et la montée en puissance de l’optimisation économique, le "managed care" des grandes organisations médicales privées (mais qui n’épargne pas l’hôpital public) :

3) une transformation des dynamiques de débat public sur les questions scientifiques, techniques et médicales marquée par la mobilisation d’organisations d’usagers ou de patients qui mettent en avant la nécessité d’une démocratisation des choix, pratiquent la contre-expertise et investissent le champ de la recherche.

Aujourd’hui la révolution génétique signifie d’abord un développement rapide des tests génétiques. Les thérapies géniques n’ont en effet amélioré qu’un nombre infime de patients et les artisans des essais en cours s’accordent à considérer qu’il faudra des années et beaucoup de changements avant de disposer de procédures de traitement utilisables de façon courante.

Quel est l’horizon d’attente du développement des pratiques de tests génétiques ? Il peut s’agir du "bébé parfait". Mais il s’agit aussi du dépistage des risques génétiques de maladies graves. Au début des années 90, Leroy Hood, spécialiste du séquençage au California Institute of Technology, défendait le projet génome humain avec une grande promesse : "Peut être que dans vingt ans il sera possible de prélever l’ADN des nouveaux nés et de rechercher pour 50 gènes ou plus les mutations susceptibles de prédisposer l’enfant à des maladies courantes comme les pathologies cardiovasculaires, le cancer, les maladies auto-immunes, les désordres métaboliques. Pour chaque gène défectueux, il y aura un régime thérapeutique qui en neutralisera les effets. La médecine évoluera ainsi d’un mode réactif (on soigne des patients déjà malades) vers un mode préventif (on garde les gens en bonne santé). Cette médecine préventive devrait permettre à la plupart des individus de vivre une vie normale, en bonne santé, et intellectuellement alerte." Aujourd’hui, on est loin du compte. Mais la génomique a déjà créé une nouvelle configuration médicale et politique.

Myriad Genetics : un nouveau Monsanto du test génétique ?

Pour éclairer la façon dont le marché des tests de prédisposition se développe, on peut prendre l’exemple de la prise en charge du cancer et visiter le site d’une firme de biotechnologie appelée Myriad Genetics. Là on trouve une offre de détection des mutations prédisposant aux formes familiales de cancer du sein. Les femmes utilisatrices potentielles du service offert par Myriad peuvent y suivre un parcours en cinq étapes débutant par l’évaluation, en fonction de l’histoire médicale de leurs proches, de la possibilité qu’elles appartiennent à une famille à risque de cancer héréditaire. Le résultat final du parcours peut être une demande de test passant par l’envoi d’un prélèvement sanguin à Salt Lake City où se trouve localisée l’usine à tests génétiques créée par Myriad.

Comme pour n’importe quelle analyse biologique, du type dosage de glucose ou de cholestérol, cet envoi devra être accompagné d’une prescription d’un praticien, cancérologue ou généraliste. Aux Etats-Unis, les tests génétiques constituent un marché où l’analyse d’ADN est pratiquée par des firmes spécialisées qui n’ont aucunement à se préoccuper des conditions de prise en charge des personnes qu’elles identifient comme "à risque".

Pour comprendre cette autonomisation ainsi que le monopole de ces compagnies, il faut revenir en arrière. Jusqu’au milieu des années 80, l’hypothèse selon laquelle l’apparition de cancers du sein humains serait facilitée par des facteurs héréditaires était à la fois une banalité et une question peu intéressante. Le statut des femmes ayant une "histoire familiale" de cancer a commencé à changer durant la seconde moitié des années 80 avec des programmes de recherche sur le génome humain. En 1990, un groupe de l’Université de Californie localisa un gène de prédisposition sur le chromosome 5. La course aux breast cancer genes (les futurs BRCA) était lancée. En 1994, la première étape (l’isolement et le séquençage du gène BRCA1) fut gagnée par les chercheurs de Myriad Genetics.

La firme avait été créée en 1987 par un généticien des populations recruté par l’université de Salt Lake City pour diriger la constitution d’une banque de données informatiques permettant l’exploitation des arbres généalogiques assemblés (pour des raisons religieuses) par les Mormons de l’Utah. La réussite de Myriad tenait à deux dispositifs propriétaires. L’un tacite et technique portait sur les savoir-faire nécessaires au couplage entre exploitation informatique des données et automation des analyses chimiques de l’ADN. L’autre contractuel et légal consistait en un accord avec l’université d’Utah. Celui-ci garantissait l’usage exclusif de la banque de données généalogiques et du registre des cancers de l’Etat. La combinaison des deux permit d’identifier des familles à fort risque génétique qui étaient à la fois de grande taille et accessibles au prélèvement.

Sur cette base, Myriad a pris le contrôle des gènes BRCA. Ce monopole a pour origine les nouvelles pratiques de brevetage du génome, et plus précisément la généralisation de formes de propriété intellectuelle inimaginables il y a quinze ans : les brevets de séquence. Ceux-ci constituent le principal et parfois le seul actif des start-ups de génomique. Pour celles-ci, ils constituent un outil de collecte de capital risque et un produit négociable. Les brevets protégeant les droits de Myriad sur les gènes BRCA reflètent un déplacement très important des normes participant à la définition du naturel et de l’artificiel, de l’inventé et du découvert, du bien privé et du bien commun. Ce sont des brevets qui portent sur la structure même du gène et qui permettent un contrôle de la quasi-totalité de leurs usages, depuis la réalisation de tests de diagnostic jusqu’au développement éventuel de thérapies. Ils contribuent à une appropriation très précoce des données et participent au développement d’un marché des savoirs et savoir-faire de la génétique.

Mais Myriad n’est pas qu’une start-up vendant seulement de la connaissance, il s’agit aussi d’une firme avancée dans la mise sur le marché de produits spécifiques. Emblématiques d’une nouvelle division du travail biotechnologique, les accords signés par Myriad concernent, en plus du cancer, l’obésité, l’asthme, l’ostéoporose, ou encore la dépression. Ils réservent aux grands de la pharmacie tous les droits à l’innovation thérapeutique tandis que la start-up conserve la propriété de toutes les applications diagnostiques. En 1996, cette stratégie a été matérialisée par la construction d’une "usine à test" destinée à effectuer le diagnostique des mutations dans les gènes BRCA 1 et BRCA 2.

Modèle start-up contre santé publique

Le monopole de Myriad ainsi que le choix de créer un service marchand de test visant une population large à partir d’un accès quasi-direct aux tests, est caractéristique de la nouvelle économie politique du gène. Celle-ci obéit certes à une logique industrielle et commerciale de maximisation des retours financiers. Mais tout ne se réduit pas aux taux de profit. Les opérations des start-ups sont justifiées par une vision spécifique des rapports entre marché, autonomie des personnes et santé publique. Cette nouvelle approche de la santé met en avant l’idée selon laquelle l’optimisation des techniques et la qualité du service sont fonction de la spécialisation et de la concurrence des laboratoires. Comme le répète l’organisation américaine des entrepreneurs de biotechnologie : les tests génétiques doivent avoir le même statut qu’un dosage de glucose.

L’économie politique du gène s’appuie aussi sur des jugements qui veulent que :

a) l’accès à l’information génétique est un droit fondamental des individus ;

b) la décision de procéder ou non à un test est l’affaire des personnes correctement informées et non des professionnels ;

c) la connaissance génétique est toujours bénéfique puisqu’elle contribue à l’autonomie et à la responsabilité des individus.

On peut appeler le modèle de développement de la médecine prédictive révélé par la pratique de Myriad un modèle "start-up". Il a pour conséquence l’autonomisation du marché des tests génétiques par rapport au travail des médecins hospitaliers. Il a aussi pour effet de faire de la personne à risque une cible privilégiée de l’action médicale.

La gestion du risque héréditaire de cancer du sein fait ainsi apparaître :

1) la personne à risque du site Myriad, qui est une consommatrice informée et éduquée, capable d’évaluer le service qu’on lui offre, d’analyser sa situation familiale, d’anticiper les effets d’une prise de risque et de décider si elle a ou non besoin de cette information. Il va de soi que cet acteur rationnel a de forte parenté avec l’agent idéal de l’économie marginaliste ;

2) la personne à risque produite par les partenaires médicaux de Myriad, en l’occurrence les cliniciens responsables des "cliniques du risque" qui sont à l’origine de la majorité des demandes de tests. L’identification d’un "fort risque" y procède d’une analyse épidémiologique qui combine hérédité, statut reproductif, âge, histoire médicale. Aujourd’hui, le produit de ces consultations est une prise en charge basée sur des interventions expérimentales (dépistage précoce des tumeurs par mammographie, mastectomie, administration de dérivés hormonaux) dont l’utilité fait encore l’objet de controverses ;

3) la population à risque élaborée par les assurances et institutions de managed care qui passent contrat avec Myriad. Par exemple, la compagnie Aetna qui assure et organise l’accès aux soins pour plusieurs millions de personnes. Pour les gestionnaires de ces systèmes de soins, l’intérêt du dépistage est la possible constitution de collectifs de risque pour lesquels on espère pouvoir plus facilement optimiser le rapport coût/bénéfice de la prise en charge. Cette optimisation peut prendre la forme d’une modulation des primes d’assurance maladie en fonction du risque individuel et des coûts prévisibles de traitements. La gestion du risque pourrait aussi (et c’est ce dont parlent le plus chercheurs et cliniciens) prendre la forme d’une rationalisation des trajectoires thérapeutiques (le choix "optimal" des méthodes de soins) en fonction du patrimoine génétique.

Quelles régulations ?

La nouvelle médecine prédictive est à l’origine de controverses portant aussi bien sur le monopole commercial et les conditions d’accès aux tests que sur les incertitudes de la prévention et les effets des tests sur la santé publique. Aux Etats-Unis, un trait important de la biopolitique du gène est la forte implication des associations de patients et/ou personnes intéressées. Il y a là des linéaments de démocratie sanitaire qui font écho aux thématiques d’un libéralisme politique plaidant pour l’autonomie d’une société civile mariant entrepreneurs et associations, professionnels et profanes. Le fait le plus inattendu des débats américains est cependant l’écho rencontré par les partisans de l’intervention de l’Etat. La principale organisation de femmes participant de cette discussion, la National Breast Cancer Coalition, critique ainsi moins l’appropriation des gènes que le fait que la commercialisation précoce amène à créer une population croissante de femmes dites à haut risque pour lesquelles on ne peut rien faire ou si peu. La NBCC réclame en conséquence la mise sur pied d’un système d’autorisation de mise sur le marché des tests qui serait contrôlé par la Food and Drug Administration, l’agence fédérale de contrôle des médicaments. La situation américaine présente de nombreuses différences avec la France. Ici, pour l’instant, pas de marché des tests génétiques. Les recherches de mutations sont réalisées sur des fonds publics et sociaux dans une dizaine de centres anti-cancéreux, qui mêlent étroitement la recherche et l’activité clinique. Autrement dit, la "société civile", qu’il s’agisse des industriels ou des profanes, ne joue aucun rôle dans la définition des cadres de réalisation et d’usage des tests : la régulation est affaire de consensus professionnel sur les normes de bonnes pratiques.

La nouvelle biomédecine présente nombre de traits de la "société du risque" décrite par Ulrich Beck : depuis la constitution de groupes de personnes définies par leur relation au risque jusqu’à la contestation par les profanes des dispositifs d’expertise et de régulation traditionnels. Cette configuration offre certainement prise à l’intervention pour une innovation médicale échappant au tout technologique comme au paternalisme professionnel. Cependant, la démocratie du gène peut aussi être une démocratie où l’alliance entre consommateurs et savants opérant sur le marché de la connaissance et de l’innovation contribue à transformer les gènes en monopoles commerciaux et à coupler l’identification des risques génétiques à la gestion actuarielle des organisations de soins.

Comment aller dans la direction d’une régulation des pratiques de tests qui ne soit ni marchande, ni professionnelle ? Une des difficultés est qu’une démocratisation des choix suppose de peser à la fois sur l’appropriation des connaissances, le jugement d’utilité sanitaire et les dispositifs d’expertise.

Dans ce cadre, il nous semble qu’une politique verte devrait articuler :

a) une réforme du droit de la propriété industrielle qui rende impossible les brevets de séquence et introduise une procédure de licence obligée pour raison de santé publique ;

b) la création d’un système d’autorisation des tests qui impose une évaluation de l’utilité clinique ;

c) la mise sur pied de procédures de consultation citoyenne et de contre-expertise contribuant au jugement d’utilité en amont de la sanction par les demandes individuelles et le marché.

Jean-Paul Gaudillière